Oberer Verdauungstrakt - Einleitung |
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Mundhöhle
Anatomische Vorbemerkungen
Der
Mundvorhof (Vestibulum oris) wird durch die Zahnreihe von der
eigentlichen Mundhöhle (Cavum oris proprium) abgegrenzt. Den Abschluß
nach dorsal bildet der Waldeyer'sche Rachenring einschließlich
der Gaumen- und Rachentonsillen. Die Schleimhaut wird von mehrschichtigem
Plattenepithel eingenommen, wobei die befestigte von der beweglichen
Schleimhaut unterschieden wird. Die befestigte Schleimhaut enthält
keine Submukosa, sondern liegt dem straffen Bindegewebse unmittelbar
an (Zahnfleisch, harter Gaumen, Zungenrücken). Das Plattenepithel
ist streckenweise kräftig verhornt, so u.a. am Zungenrücken.
Fehlbildungen
Lippen-
und Gaumenspalten sind die häufigsten angeborenen Dysraphien (=
Spaltfehlbildungen) des Mittelgesichts und der Mundhöhle.
Spaltbildungen in Lippen, Kiefer und Gaumen entstehen
durch fehlende oder unvollständige Verschmelzung der globulären
Prozesse mit der Maxilla. Infolge derartiger Spaltbildungen kommunizieren
Nasenhöhlen und Mundhöhle. Die Lippenkiefer-Gaumenspalte ist mit
einen vorzeitigen Verschluss der Koronar- und Lambdanähte assoziiert.
Eine besonders schwere Form ist die kombinierte Lippen-Kiefer-Gaumenspalte,
die unbehandelt schwere Sprach- und Schluckstörungen nach sich
zieht ("Wolfsrachen").
Heterotopien können tumorartige Herdbildungen
bewirken.
Diese für sich harmlosen und häufig auftretenden
Veränderungen können differentialdiagnostisch problematisch
sein. Zu den Heterotopien zählen Talgdrüsenkomplexe
(Fordyce-Knötchen), die als gelbliche, granuläre Herde in
der Wangenschleimhaut, am Mundboden usw. auftreten, aberrante
bzw.hyperplastische kleine Speicheldrüsen an den Lippen (Cheilitis
glandularis simplex), Dermoidzysten am Mundboden, die Ranula (zystische
Ausläufer des Gangs einer Gl. sublingualis am Mundboden,
siehe unten) sowie die Zungengrundstruma auf der Basis ektopen
Schilddrüsengewebes entlang eines Ductus thyreoglossus, von
dem sich auch die medianen Halszysten ableiten können. Eine
weitere dysontogenetische Läsion sind laterale Halsfisteln
und -zysten als Reste eines Kiemenganges (Branchiogene Zysten)
mit Auskleidung durch Plattenepithel in Assoziation mit lymphatischem
Gewebe.
Entzündungen: Infektionen
Entzündungen der gesamten Mundhöhle werden
als Stomatitis bezeichnet. Entzündungen einzelner Anteile
werden Cheilitis (Lippen), Gingivitis (Zahnfleisch), Parodontitis
(Zahnhalteapparat), Glossitis (Zunge), bzw. Pareiitis (Wangenschleimhaut)
genannt.
Infektionen der Lippen und der Mundhöhle sind
vorwiegend durch Pilze (insbesondere Candida albicans) und Viren
(insbesondere Herpes- und Coxsackieviren) bedingt. Die bakterielle
Stomatitis ist in westlichen Ländern selten.
Diese Entzündungen treten oft bei Individuen mit
erworbenen oder angeborenen Immundefekten, insbesondere dann auch
bei schlechter Mundhygiene oder schlecht angepassten Prothesen.
Die Gingivostomatitis herpetica wird vom Herpes-simplex-Virus
Typ I (HSV-I) hervorgerufen und tritt zumeist bei kleinen Kindern
bzw. Schulkindern auf. Man findet miteinander konfluierende, später
rupturierende Vesikel, die kleine aphthöse und ulceröse Läsionen
hinterlassen. Nach etwa zwei Wochen klingen die Symptome ab.Orale
Candidiasis (Moniliasis) wird von Candida albicans hervorgerufen.
Charakteristisch sind weißliche, abwischbare Beläge an Wangenschleimhaut,
Zunge, Gaumen und Rachen. Unter Umständen können sich konfluierende
Membranen bilden, die aus einem Gemengsel aus abgeschilfertem
Epithel, Pilzelementen und entzündlichem Exsudat bestehen. Bei
weiterer Ausdehnung der Erkrankung kann eine systematische Infektion
die Folge sein.
Die Syphilis (Lues) kann in jedem Stadium die Mundschleimhaut
betreffen. Im Primärstadium findet man den "harten Schanker",
später fleckige Läsionen an Wangenschleimhaut und Zunge und
schließlich (Tertiärstadium) Gummata im harten oder weichen
Gaumen. Das histologische Bild ist durch Entzündungsinfiltrate
mit hohem Gehalt an Plasmazellen, vorwiegend um kleine und mittelgroße
Gefäße, gekennzeichnet.
Nicht-infektiöse Entzündungen
Viele nicht-infektiöse Entzündungen der Mundhöhle
sind autoaggressive Erkrankungen.
Beim Lichen ruber planus findet man ein saumförmiges
Entzündungsinfiltrat unter dem Plattenepithel. Die Abgrenzung
der basalen Epithelschichten zum Entzündungsinfiltart ist
unscharf, stellenweise infiltrieren Lymphozyten die unteren Epithellagen
und induzieren die Apoptose einzelner Keratinozyten. Die Diagnose
wird histologisch gestellt. Ein makroskopischer Hinweis auf diese
Erkrankung sind überkreuzende weisse Linien (Wickham'sche
Zeichnung), hervorgerufen durch streifenförmige Verbreiterungen
des Epithels.
Die aphthöse Stomatitis ist eine sehr schmerzhafte
Erkrankung unklarer Ätiologie. Aphthen sind bis 5 mm große Bläschen
im PE, die nach Platzen gelb-weißer Ulcera unterschiedlicher Größe
bilden. Diese Entzündung kann innerhalb von 2 Wochen abheilen,
jedoch sind chronische Verläufe möglich. Die Ursache ist nicht
bekannt. Aphthen findet man auch als Symptom des M. Behcet. Neben
der Stomatitis kann man beim M. Behcet entzündliche Veränderungen
am gesamten Gastrointestinaltrakt, der Uvea, der Gelenke und der
Gefäße (so als Erythema nodosum und Thrombophlebitis)
finden.
Blasenbildende Erkrankungen betreffen oft auch die
Mundhöhle. Das bullöse Pemphigoid wird durch
Autoantikörper gegen Basalmembranantigene ausgelöst;
es kommt zu einer Ablösung der gesamten Epithelschicht.
Beim Pemphigus vulgaris liegen Autoantikörper gegen
Desmosomen des Epithels vor. Die Keratinozyten lösen sich
voneinander ab; die basale Zellschicht bleibt an der
Basalmembran haften.
Mitbeteiligung der Mundhöhle bei extraoralen Erkrankungen
Die Mundhöhle ist bei vielen primär extraoralen
Erkrankungen mitbeteiligt.
Da die Mundhöhle mit vergleichsweise geringem
Aufwand inspiziert werden kann, ist die Kenntnis dieser Beziehungen
besonders wichtig (Tabelle "Orale
Manifestationen systemischer Erkrankungen").
Reaktive Veränderungen
Pigmentierungen der Lippen und der Wangenschleimhaut
sind meist nicht-neoplastisch.
Ein häufiger Befund ist die sog. Amalgamtätowierung,
bei der im Zahnfleich und Parodontium in Nachbarschaft zu diesem
Füllmaterial schwarzes Metallpigment ablagert.
Tumorartige Läsionen
Tumorartige Knötchen der Mundschleimhaut und des
Zahnfleischs sind häufige und meistens reaktive Veränderungen.
Bei mechanischer Irritation (schlechtsitzende Prothesen
usw.) entstehen als sog. Reizfibrome polypöse fibroepitheliale
Hyperplasien. Es handelt sich hierbei nicht um echte Neoplasien,
insofern ist der Begriff "Fibrom" falsch. Sogenannte "Reizfibrome"
können unter Umständen ulcerieren. Am Zahnfleich bezeichnet man
diese Veränderungen als Epulis (Epulis granulomatosa).
Die Epulis gigantocellularis (peripheres Riesenzellgranulom) ist
eine Sonderform, die sich durch Auftreten mehrkerniger Riesenzellen
auszeichnet. Die Epulitiden können breitbasig oder gestielt
auftreten und zeigen eine gummiartige Konsistenz. Das sog. traumatische
Neurom oder Amputationsneurom ist ein Hyperregenerat peripheren
Nervengewebes nach Verletzung, meist mit einer Narbe assoziiert.
Eine Gingiva-Hyperplasie ist meist medikamentös verursacht
(insbesondere durch Dilantin) und zeigt histologisch das Bild
kollagenreicher bindegewebiger Proliferate mit neu gebildeten
Blutgefäßen unterhalb einer verbreiterten Plattenepithelschicht.
In der Mehrzahl der Fälle ist diese Veränderung nach Absetzen
des auslösenden Medikaments reversibel.
Eine Ranula ist eine unilaterale Zyste am
Mundboden nahe des Frenulum linguae. Die Ranulae können in unterschiedlicher
Größe vorkommen und werden entweder auf eine Sekretretention der
Unterzungenspeicheldrüse (im Sinne einer Retentionsmukozele) oder
auf einen dysontogenetischen Prozess (als Reste eine Schlundtasche)
zurückgeführt.
Eine Mukozele ist eine gutartige Zystenbildung,
vorwiegend entlang der Ausführungsgänge kleiner Speicheldrüsen,
wobei echte Mukozelen (Retentions-Mukozelen) mit erhaltener epithelialer
Auskleidung, und pseudozystische Mukozelen vom Extravasationstyp
unterschieden werden können. Die Extravasations-Mukozelen werden
von einem Entzündungsprodukt mit hohem Gehalt an schaumzelligen
Makrophagen (Muziphagen) als Reaktion auf den in das Gewebe eingedrungenen
Speichel begrenzt.
Tumoren
Abgesehen von Hämangiomen und Lymphangiom ist
der Granularzell-Tumor einer der häufigsten gutartigen
Tumoren der Zunge. Das darüber gelegene Plattenepithel ist häufig
verdickt und hyperkeratotisch, so dass die eigentliche Läsion
durch die reaktiven Veränderungen am Plattenepithel maskiert
werden kann.
Weiße, fleckige Läsionen in der Mundhöhle und
an der Gingiva (Leukoplakien) sind häufig und können u.U. Präkanzerosen
darstellen (Leukoplakie mit Dysplasie).
Unter einer Leukoplakie wird der klinische
Aspekt einer nicht wegwischbaren weißlichen Läsion der Schleimhaut,
die keiner anderen Erkrankung zugeordnet werden kann, verstanden.
Häufig sind Leukoplakien unter schlecht angepassten Prothesen
oder bei Nikotinabusus (Pfeifenraucher, Tabakkauer). Flächenhafte
Leukoplakien (z.B. der "Rauchergaumen") werden auch Leukokeratosen
genannt. Man kann dabei plane und- seltener - veruköse Leukoplakien
unterscheiden. Eine Leukoplakie erweist sich histologisch als
ein Areal verdickten Plattenepithels (Akanthose), oft mit normaler
(Hyperkeratose) oder gar beschleunigter Verhornung. Diese Verhornungsstörung,
bei der pyknotische Kernreste in der Hornschicht erhalten bleiben,
bezeichnet man als Parakeratose. Solange keine Schichtungsanomalien
und zelluläre bzw. nukleäre Atypien auftreten, handelt es sich
um eine einfache Leukoplakie. Leukoplakien mit Dysplasie,
also irregulärer Schichtung und Zell- bzw. Kernatypein bis hin
zum Carcinoma in situ sind dagegen als Präkanzerosen
einzuordnen. Dysplasien können sich auch in rötlichen
Schleimhautherden (Erythroplakien) finden. Der Nachweis bzw. Ausschluß
von Dysplasien kann nur histologisch geführt werden!
Die häufigsten malignen Tumoren der Mundhöhle,
die Plattenepithelkarzinome, entstehen oft auf dem Boden von Epitheldysplasien.
Wichtige Risikofaktoren sind Tabakkonsum, Alkoholmißbrauch
und Papillomvirus-Infektionen.
Mundhöhlen-Karzinome machen zwischen 5 und 10 %
aller malignen Tumoren aus. An Lippen, Zunge, Mundboden (und auch
an den Tonsillen, im Larynx und im Ösophagus) sind Plattenepithel-Karzinome
der häufigste Karzinomtyp. Plattenepithel-Karzinome der Zunge
und des Larynx finden sich oft bei Rauchern, insbesondere bei
Alkoholabusus. Tabakkauen prädestiniert zur Entwicklung von Plattenepithel-Karzinomen
der Wangenschleimhaut. Plattenepithel-Karzinome der Lippen zeigen
eine höchste Inzidenz bei Pfeiffenrauchern und bei chronischer
Sonnenlichtexposition (Seeleute). In einem Teil der Karzinome,
besonders der Tonsille und des Larynx, lassen sich Humane Papillomvirus
(HPV)-Gensequenzen nachweisen. Initial fällt meist ein umschriebener,
verhärteter Bezirk oder Knoten auf, der später ulceriert,
an Größe zunimmt und am Rande eine blumenkohlartige Struktur aufweisen
kann. Histologisch zeigen sich Dysplasien unterschiedlichen Schweregrades
bis hin zum Carcinoma in situ in unmittelbarer Nachbarschaft
zu invasiven Karzinomen. Auch deshalb werden solche Dysplasien
als Vorläuferstadien angenommen. Das Carcinoma in situ
zeigt sich durch Verlust der Schichtung, irreguläre Verhornung,
Auftreten von Mitosen in unterschiedlicher Schichthöhe und deutliche
zelluläre und nukleäre Pleomorphie auf. Die Basalmembran ist jedoch
intakt und nicht durchbrochen. Infiltrierend wachsende Plattenepithel-Karzinome
sind oft hornbildend. Die Prognose ist vom histologischen Typ,
dem Differenzierungsgrad, der Primärlokalisation und dem Stadium
(Invasionstiefe, lokoregionäre und systemische Metastasierung)
abhängig. Mutifokale Tumoren ist nicht selten und gewöhnlich mit
einer schlechteren Prognose assoziiert. Der initiale Metastasierungsweg
verläuft über die Lymphbahnen zu den Halslymphknoten. Die Behandlung
ist abhängig von der Primärlokalisation und der Größe des Tumors.
Zähne, Zahnhalteapparat
Die Mehrzahl der Zahnerkrankungen sind auf Ernährungsfaktoren
und unzureichende Mundhygiene zurückzuführen. Plaques
bilden den Boden für eine bakterielle Besiedelung. Durch
Zucker begünstigte Säurebildung führt dann zur
Arrosion der Zahnhartsubstanz, der Karies, mit fortschreitender
Ausbreitung der Keime (initial Schmelzkaries, später Dentinkaries).
Die Karies ist die häufigste Zahnerkrankung. Komplikationen
der Karies sind die Pulpitis und die apikale Parodontitis
Durch den Übergriff der Karies auf die Pulpahöhle
kommt es zur (geschlossenen, ggf. sogar offenen) Pulpitis und
weitere zur Ausbildung einer apikalen, ggf. abszedierenden Parodontitits
("apikales Granulom"). Durch Reste odontogenen Epithels,
die sog. Malassez'schen Zellnester, kann die Einschmelzungshöhle
epithelial ausgekleidet werden. Es entsteht eine radikuläre
Zyste, die gewöhnlich von einem flachen Plattenepithel
ausgkleidet wird. Das Epithel ist für Makromoleküle
semipermeabel. Durch Osmose fließt Flüssigkeit in die
Zyste ein. Eine einmal gebildete Zyste nimmt daher kontinuierlich
an Größe zu und kann z.B. Zähne verdrängen
oder zu Osteolysen führen.
Odontogene Zysten sind überwiegend entzündlich
bedingt.
Die Plaquebildung am Zahnhals kann zur Bildung von
Zahnfleischtaschen führen. Dabei schiebt sich Epithel zwischen
Zahnhals und Zahnhalteapparat. Es kommt zur Parodontose und ggf.
zur Parodontitis. Bei tiefer Ausdehnung der Taschen lockert sich
der Zahn im Zahnfach. Bakterielle Besiedelung führt zur Zemetkaries
am Zahnhals
Die Parodontose kann zu tiefen Entzündungen führen
und endet unbehandelt mit dem Zahnverlust.
Beschränkt sich die Entzündung auf die
unmittelbare Nachbarschaft des Zahns, so wird sie als marginale
Parodontitis und bei Ausbreitung auf den gesamten Zahnhalteapparat
als Parodontitis marginalis profunda (PMP) bezeichnet. Hiervon
ausgehende Einschmelzungen können zur Bildung einer lateralen
Zyste, die histologisch der radikulären Zyste gleicht,
führen.
Neben den häufigen entzündlichen odontogenen
Zysten kann eine Vielzahl dysontogentischer odontogener Zysten
und nicht-odontogener Zysten unterschieden werden. Die häufigste
Form dysontogenetischer odontogener Zysten ist die follikuläre
Zyste, die sich aus dem Schmelzepithel herleitet und oberhalb
eines nicht durchgebrochenen Zahns lokalisiert ist. Die Keratoyste
(Primordialzyste) entsteht anstelle eines Zahns. Beim Gorlin-Goltz-Syndrom
(Basalzell-Nävus-Syndrom) können multiple Keratozysten zusammen
mit Basaliomen auftreten. Der zugrundeliegende Gendefekt (im Tumor-Suppressorgen
"Patched") ist bekannt.
Odontogene Tumoren, darunter das Ameloblastom,
sind selten.
Das Ameloblastom ist ein lokal invasiver,
jedoch nicht metastasierender Tumor des odontogenen Epithels.
Aufgrund der hohen Rezidivneigung ist die vollständige Resektion
erforderlich. Andere lokalisationstypische, seltene Tumoren sind
das Osteom, das Zementom, und das Dentinom. Daneben können
am Kiefer alle Formen von Knochentumoren auftreten.
Speicheldrüsen
Die großen Speicheldrüsen sind paarig
angelegt und, in Korrelation mit der Länge des Ausführungsgangs,
serös oder seromukös. Die kleinen Mund- und Lippenpeicheldrüsen
sind unpaarig. Allen ist das histologische Baumuster der Zusammensetzung
aus duktuloazinären Einheiten gemeinsam.Ein wichtiges histologisches
Element sind die myoepithelialen Zellen, die kontraktile Eigenschaften
haben. Das durchschnittliche Sekretionsvolumen umfaßt 1,5
l pro Tag.Neben. Elektrolyten, Enzymen usw. enthält der Speichel
Immunglobuline, vor allem IgA.
Ein häufiges Symptom der Erkrankungen vor allem
der großen Speicheldrüsen ist die Xerostomie
(Mundtrockenheit) aufgrund Speichelmangels. Eine mangelnde oder
atypische Zusammensetzung des Speichels und daraus folgende Entleeerungsstörungen
(Dyschylie) begünstigen wechselseitig die Bildung von Steinen
(Sialolithiasis) und Entzündungen (Sialadenitis) sowie die
Keimaszension. Weitere Komplikationen sind Infektionen der Mundhöhle
und die Karies. Eine gesteigerter Speichelfluß (Sialorrhoe)
kommt u.a. bei Sialadenitis, nach Zahnextraktion, bei psychiatrischen
und neurologischen Erkrankungen (Parkinson, Schizophrenie, Epilepsie,
Quecksilberintoxikation) vor.
Die Sialadenose ist eine nicht-entzündliche
Erkrankung des Drüsenparenchyms im Zusammenhang mit endokrinen
Störungen (insbesondere bei Hypophysen- und Schilddrüsenerkrankungen),
bei Dystrophien (Lebererkrankungen, Hunger), bei neurogenen Störungen
oder als Ausdruck von Medikamentennebenwirkungen (z.B. Langzeitbehandlung
mit Isoproterenol). Die Sialadenose geht mit einer Vergrößerung
der Drüsen einher. Das histologische Bild ist durch Myoepithel-
und Azinuszellveränderungen gekennzeichnet.
Speichelsteine findet man in etwa 1% der
Obduktionen. Am häufigsten treten Steine in der Gl. submandibularis
auf (> 90%), in der Gl. parotis und, noch seltener, in der
Gl. sublingualis. Die Steine bestehen vorwiegend aus Kalziumphosphat
und -karbonat, das an einer organischen Matrix abgelagert wird.
Ursachen einer Lithiasis sind metabolische Störungen (Hyperkalzämie,
Diabetes, Gicht), Gangobstruktionen mit Sekretstau und das Auftreten
partikulärer Kristallisationszentren, z.B. bei Entzündungen.
Die Sialolithiasis großer Speicheldrüsen führt
zur Sialadenitis. Am häufigsten sind Steine in den Unterkieferspeicheldrüsen
zu finden.
Durch den Speichelstau entstehen Schwellungen, ggf.
auch Koliken. Langfristig kommt es zur chronischen Sialadenitis
und zur Atrophie. Weitere Komplikationen sind die aszendierende
eitrige Sialadenitis sowie Abszesse mit Bildung innerer oder äußerer
Fisteln.
Entzündungen
Zumeist bakteriell und viral bedingte Entzündungen
(Sialadenitis, Sialangitis) sind die häufigsten Speicheldrüsenerkrankungen.
Die Infektionen kommen über eine kanalikuläre, hämatogene
oder lymphogene Ausbreitung zustande. Die akute eitrige, oft auch
abszedierende Sialadenitis wird meist durch Streptokokken und
Staphylokokken ausgelöst. Die postoperative Parotitis, begünstigt
durch Elektrolytverschiebungen und Wasserverlust, ist eine oft
auch beidseitig auftretende besondere Verlaufsform. Oft sind auch
kleine Speicheldrüsen als Komplikation einer Stomatitis betroffen.
Ein chronischer bzw. rezidivierender Verlauf der
Entzündung führt zur Atrophie und Vernarbung. Eine Sonderform
ist dabei der sog. Küttner-Tumor der Gl. submandibularis,
bei dem die Entzündung mit Gangproliferationen einhergeht
und die vernarbende Entzündung auf die Umgebung der Speicheldrüse
übergreift, so daß ein derber, nicht verschieblicher
Tumor entsteht. Eine weitere Sonderform ist die radiogene Sialadenitis,
die bei entsprechender Dosis ebenfalls in eine Atrophie und Fibrose
übergeht.
Unter den viralen Sialadenitiden ist die Parotitis
epidemica (Mumps, Ziegenpeter) und die Zytomegalovirus
(CMV)-Infektion zu nennen. Mumps ist eine Kinderkrankheit, die
durch eine meist einseitige Schwellung der Gl. parotis auffällt
und zu deren Fernkomplikationen u.a. die Ertaubung und die Orchitis
bzw. Epididymitis zählen. Die Drüsen zeigen histologisch
ein Ödem, lymphozytäre Infiltrate und Viruseinschlüsse
in den Azinuszellen. Die Zytomegalie befällt Kleinkinder
und rezidiviert bei Abwehrschwäche auch im Erwachsenenalter.
Die von der Virusreplikation betroffenen Zellen schwellen und
enthalten virale Kerneinschlüsse, es entstehen die pathognomonischen
"Eulenaugenzellen".
Die Speicheldrüsen sind bei verschiedenen
granulomatösen Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen und Kollagenosen
mit einbezogen. Das Sjögren-Syndrom geht mit einer lymphoplasmazellulären
Infiltration und sog. lymphoepithelialen Läsionen der kleinen
und großen Speicheldrüsen, oft auch der Tränendrüsen
einher. Weiteres histologisches Merkmal sind myoepitheliale Proliferate
("myoepitheliale Sialadenitis"). Die reduzierte Serkretproduktion
bewirkt die "Sicca"-Symptomatik. In seltenen Fällen
geht aus den vom Sjögren-Syndrom betroffenen Speicheldrüsen
ein niedrig malignes Lymphom des Schleimhaut-assoziierten lymphatischen
Gewebes (MALT-Lymphom) hervor. Das Sjögren-Syndrom kann auch
in Form einer symmetrischen beidseitigen Tränen- und Speicheldrüsenerkrankung
auftreten und wird dann als Mikulicz-Krankheit bezeichnet.
Der Begriff des Mikulicz-Syndroms ist in der Literatur jedoch
ungenau definiert, da einige Autoren hierunter auch symmetrische
Infiltrate von Leukosen und Lymphomen verstehen. Das Heerfordt-Syndrom
ist durch Fieber, Uveitis und Parotisschwellung charakterisiert
und gilt als Variante der Sarkoidose, da ein gleichartiges histologisches
Bild mit Granulomen vom Sarkoidose-Typ auftritt.
Speicheldrüsen-Tumoren
Zysten als Tumor-artige Läsionen können
an allen Speicheldrüsen auftreten. Am häufigsten findet
man sie an den kleinen Speicheldrüsen, besonders der Lippen,
wo sie bevorzugt durch Bißverletzungen entstehen. Echte
Mukozelen (Retentions-Mukozelen) haben eine epitheliale Auskleidung,
Extravasations-Mukozelen werden von einem Entzündungsprodukt mit
hohem Gehalt an schaumzelligen Makrophagen (Muziphagen) begrenzt.
Echte Speicheldrüsentumoren machen etwa 0,5 bis
3 % aller Tumoren des Menschen aus. Mehrheitlich (etwa 80%) entstehen
sie in der Gl. parotis. Die meisten Tumoren sind gutartig (benigne
vierfach häufiger als maligne Tumoren). Speicheldrüsentumoren
können auch von den kleinen Speicheldrüsen überall
im Mund ausgehen und sind dort relativ öfter maligne (gutartig
zu bösartig etwa 50 : 50). Die Kopfspeicheldrüsen verhalten
sich also anders als das Pankreas, bei dem Karzinome wesentlich
häufiger als benigne Tumoren vorkommen.
Speicheldrüsentumoren betreffen bevorzugt die
Glandula parotis und andere große Speicheldrüsen und sind meist
gutartig. Die Tumorgröße ist indirekt proportional zur Wahrscheinlichkeit
der Malignität.
Maligne Tumoren der Speicheldrüsen sind selten
und differentialdiagnostisch von besonderer Bedeutung an den kleinen
Speicheldrüsen.
Der häufigste gutartige Tumor ist das pleomorphe
Adenom (Parotis-Mischtumor). Dieser Tumor tritt im 4. bis
5. Lebensjahrzent auf, Frauen sind öfter als Männer betroffen.
Pleomorphe Adenome sind gekapselt, oft von knorpelharter Konsistenz,
gelappt und auf der Schnittfläche gelblich bis grau-weiss
gefärbt. Histologisch bietet sich ein buntes und wechselhaftes
Bild (daher der Name) von epithelialen und mesenchymalen Anteilen.
Wird der Tumor unvollständig entfernt, so entstehen Rezidive
im dann vernarbten Operationsgebiet, oft mit Schädigung des
N. facialis. Die Transformation zu einem Karzinom ist eine nur
seltene Komplikation.
Der zweithäufigste Speicheldrüsentumor
ist das sog. Zystadenolymphom (Warthin-Tumor). Der Begriff
Zystadenolymphom ist irreführend, denn es handelt sich um
einen epithelialen Tumor in Begleitung von lymphatischen Gewebe,
nicht dagegen um ein Lymphom. Makroskopisch handelt es
sich um gut abgegrenzte Tumoren mit bräunlichem Zysteninhalt.
Das histologische Bild aus multiplen Zysten mit Auskleidung durch
ein papillär aufgeworfenes zweireihiges, eosinophiles Epithel
mit darunterliegendem follikulär-hyperplastischen lymphatischen
Gewbe ist so charakteristisch, daß dieser Tumor gerne bei
Prüfungen gezeigt wird.
Die übrigen Adenome sind selten. Unter den
bösartigen Speicheldrüsentumoren sind das Mukoepidermoidkarzinom
(etwa 1/3 der Karzinome), Adenokarzinome ohne weitere Spezifizierung
(20%), das Azinuszellkarzinom (20%), das adenoid-zystisches Karzinom
(10%) und Plattenepithelkarzinome (5%) zu nennen.
Das Mukoepidermoidkarzinom zeigt ein buntes
histologisch Bild aus plattenepithelial und drüsig-schleimbildend
differenzierten Verbänden. Der Tumor wächst infiltrierend
und metastasiert meist erst nach längerem Verlauf. Das Adenoidzystische
Karzinom (alte Bezeichnung: Zylindrom) wächst diffus
infiltrierend, ohne Kapsel und oft makroskopisch unerkennbar entlang
von Nervenscheiden (perineurale Karzinose), so daß u.U.
Nachresektionen erforderlich werden. Daher ist die Prognose auch
abhängig von der Tumorlokalisation. Das histologische Bild
ist von epithelialen Zellsträngen und siebartig durchlöcherten
Zellverbänden bestimmt. In den Lücken wird PAS-positives
Material, darunter Basalmembranbestandteile, abgelagert.
Speicheldrüsen können auch Ziel von Metastasen
sein oder bei systemischen Tumorerkrankungen einbezogen werden.
Primäre Speicheldrüsenlymphome (MALT-Lymphome) sind
meistens B-Zell Lymphome niedriger Malignität. Speicheldrüsentumoren
bei Kindern sind überwiegend Angiome, die sich meistens spontan
zurückbilden, seltener Lymphangiome und Neurofibrome.
Oropharynx
Besonderes anatomischese Merkmal des Oropharynx
ist der Reichtum an Mukosa-assoziiertem lymphatischen Gewebe (MALT)
in Form des Waldeyer'schen Rachenrings. In den hier ausgebildeten
Krypten kommt das Immunsystem mit Antigenen vor allem aus der
Nahrung in Kontakt. Diese Auseinandersetzung führt zu oft
zu Hyperplasien, die Schluckbeschwerden (Angina) verursachen können.
Genügend virulente Erreger können in den Krypten akute,
ggf. eitrige Entzündungen verursachen (sog. Kryptentonsillitis:
auspressbare Eiterpfröpfe), die sich auf die übrigen
Tonsillenanteile und die Umgebung ausbreiten können (Peritonsillarabszess).
Der Waldeyer'schen Rachenring ist bei vielen lokalen
und systemischen Infektionen mitbeteiligt. Eine Vergrößerung der
Gaumenmandeln infolge von Entzündungen ist häufig.
Eine chronische Entzündung, z.B. durch Aktinomyces-Besiedelung
der Krypten, bewirkt eine Narbenbildung im Tonsillengerüst
und an der Tonsillenbasis (vernarbende Tonsillitis). Sonderformen
der Tonsillitis sind die nekrotisierende Angina Plaut-Vincent,
die Infektiöse Mononukleose als Ausdruck einer Primärinfektion
mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV), die Maserntonsillitis mit Ausbildung
chrakteristischer mehrkerniger Zellen (Warthin-Finkeldey'sche
Riesenzellen) und schließlich die Diphtherie mit Bildung
von Pseudomembranen.
Die wichtigsten Tumoren des Oropharynx sind die
Karzinome und Lymphome der Tonsillen.
Bei Tonsillentumoren handelt es sich meist um
Platten-epithelkarzinome, maligne Lymphome der Tonsillen sind
seltener.
Die Risikofaktoren für Tonsillenkarzinome sind,
wie für andere Plattenepithel-Karzinome der Kopf-Hals-Region
und des Ösophagus auch, Nikotin, Alkohol und Papillomvirus-Infektionen.
Ösophagus
Anatomische Vorbemerkungen
Die Speiseröhre ist ein etwa 25 cm langer,
von mehrschichtigen, nicht verhornenden Plattenepithel ausgekleideter
Muskelschlauch, der den Pharynx mit der Magencardia verbindet.
Die Muskelschicht besteht im oberen Ösophagusdrittel aus Skelettmuskulatur,
in den unteren zwei Dritteln aus glatter Muskulatur. Die Koordination
des Schluckvorganges erfolgt im oberen Drittel zentralnervös,
während in den unteren zwei Dritteln lokale Nervenplexus die peristaltische
Bewegung steuern.
Fehlbildungen
Die reine Ösophagusatresie ist sehr selten
und meist mit Trachealfisteln assoziiert. In den letzten drei
Monaten der Schwangerschaft findet man ein Hydramnion.
Die tracheoösophageale Fistel ist eine angeborene
Anomalie mit einer Inzidenz von 1:800 Geburten. Die häufigste
Form zeigt eine blinde Endigung des oberen Ösaphagusanteils und
eine Fusion zwischen unterem Ösophagus und der Hinterwand der
Trachea.
Als Heterotopie bezeichnet man Inseln ektoper
Magenschleimhaut, Darmschleimhaut oder Herde ektopen Pankreasgewebes
im Ösophagus. Diese Veränderungen können eine Ösophagitis bewirken.
Hernien entstehen durch eine angeborene
Fehlentwicklung des Zwerchfells. Bei der Gleithernie verschiebt
sich der ösophagogastrale Übergang nach oben unter Mitnahme von
Anteilen der Magenkardia. Bei der paraösophagealen Hernie schiebt
sich ein Teil des Magenfundus neben dem Ösophagus durch den Bruch.
Divertikel treten als Traktions- (Zug-) oder
als Pulsionsdivertikel auf. Traktionsdivertikel entstehen meist
auf Grund entzündlicher Verwachsungen der Ösophaguswand mit mediastinalen
Strukturen, während Pulsionsdivertikel durch einen Druckanstieg
im Ösaphaguslumen entstehen. Pulsionsdivertikel am pharyngoösophagealen
Übergang werden auch als Zenker'sche Divertikel bezeichnet.
Motorische Erkrankungen
Die Achalasie des Ösophagus beruht auf einer Innervationsstörung.
Bei der Achalasie besteht ein erworbener Mangel an autonomen
(Auerbach'schen) Ganglien im unteren Ösophagus und im unteren
Ösophagussphinkter. Dieses bewirkt eine fehlende Relaxation des
Ösophagus bei erhöhtem Ruhetonus und unkoordinierte Peristalsis
bei Einleitung des Schluckvorganges. Der Ösophagusinhalt staut
sich insbesondere vor der Kardia. Folgen sind eine Erweiterung
und Deformation des Ösophagus, Thoraxschmerzen, ggfs. auch
Erbrechen und, als Komplikation, die Aspiration. Die Ursache der
Ganglienzelldegeneration ist in den meisten Fällen unklar
(Viren? Autoimmunreaktionen?). In Süd- und Mittelamerika
kann die Achalasie im Zuge der Chagas-Krankheit (Infektion mit
Trypanosoma cruzi) auftreten. Von der Achalasie als erworbener
Erkrankung ist die angeborene Aplasie der Ganglienzellen, die
eien Megaösophagus bewirkt, abzugrenzen.
Motorische Störungen können auch durch
Fibrosierungs- und Vernarbungsprozesse bei Kollagenosen (Sklerodermie
mit "Schornsteinösophagus") und Immunerkrankungen (Pemphigus,
Epidermolysis bullosa, M. Behcet) auftreten.
Verletzungen, Varikosis
Verschlucken von scharfkantigen Gegenständen,
Knochen, Gräten usw. kan Verletzungen der Schleimhaut bis
hin zur Perforation zur Folge haben. Mehrheitlich sind
Perforationen aber iatrogen bedingt (Endoskopierisiko). Dabei
kann sich eine Mediastinitis als potentiell lebensbedrohliche
Komplikation ergeben. Bei Alkoholkranken kann im Zuge von Alkoholexzessen
und wiederholtem Erbrechen ein Mallory-Weiss-Syndrom in
Form von Schleimhautrissen am ösophagogastralen Übergang
auftreten. Die spontane Ösophagusruptur mit Längsrissen
der gesamten Wand nach Völlerei wird als Boerhaave-Syndrom
bezeichnet und stellt eine Maximalvariante des Mallory-Weiss-Syndroms
dar.
Ösophagusperforationen sind meist iatrogen verursacht
und verursachen als lebensbedrohliche Komplikation eine Mediastinitis.
Der venöse Abfluss aus den Venae gastricae breves
erfolgt durch im unteren Drittel des Ösaphagus unmittelbar
subepithelial gelegene Venen. Bei einer Druckerhöhung springen
diese Venen Als Ösophagusvarizen in das Lumen hervor
und sind dementsprechend leicht verletzlich, so daß es zu starken
Blutungen mit Bluterbrechen (Hämatemesis) kommen kann .
Die Ösophagusvarizen beschränken sich
meist auf das untere Drittel des Ösophagus und sind Ausdruck
einer portalen Hypertonie.
Ösophagitis
Die Ösophagitis betrifft ganz überwiegend die untere
Hälfte des Ösophagus. Das Leitsymptom ist Sodbrennen. Weitere
Symptome sind die Dysphagie, Schluckauf und oft auch eine geringgradige
Anämie. Die Endoskopie zeigt eine rötliche, leicht blutende Schleimhaut
ohne Veränderungen der tieferen Wandanteile. Man unterscheidet
verschiedene Formen der Ösophagitis.
Die Entzündungen des Ösophagus sind ganz überwiegend
durch eine Refluxerkrankung bedingt.
Virale Ösophagitiden entstehen meistens durch Herpes simplex
und sind ein Hinweis auf eine Abwehrschwäche des Patienten. Die
Pilzösophagitis (Soorösophagitis) ist meistens durch
Candida albicans verursacht. Endoskopisch bzw. makroskopisch handelt
es sich abwischbare weiße Flecken oder unterschiedlich tiefe Ulzera.
Auch hier muss eine zugrundeliegende Immunschwäche erwogen werden.
Die akute Verätzungsösophagitis tritt meist
bei Kindern oder nach Selbstmordversuchen nach Herunterschlucken
von Haushaltsreinigern, Säuren oder Laugen auf. Am stärksten ist
der mittlere Abschnitt des Ösophagus in Höhe der Trachealbifurkation
betroffen. Neben den chemischen können auch andere exogene Noxen,
z.B. thermische Schädigung durch heiße Speisen und Verletzungen
durch Fischgräten usw. eine Ösophagitis hervorrufen.
Chronische granulomatöse Entzündungen des Ösophagus
sind selten und können z.B. in Zusammenhang mit dem Morbus Crohn,
der Tuberkulose und der Sarkoidose beobachtet werden. Bestrahlung
kann eine chronische (radiogene) Ösophagitis auslösen. Histologisch
liegt dabei eine Entzündung der gesamten Schleimhaut und eine
Hyperplasie des Epithels vor.
Die Refluxerkrankung (GERD = gastroesophageal
reflux disease) ist die häufigste Ösophaguserkrankung
in westlichen Ländern.
Sie beruht auf einer Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters
und entsteht durch den Übertritt des sauren Mageninhalts in den
unteren Ösophagus. Die Sphinkterinsuffizienz ist meist auf eine
Hiatusherie zurückzuführen, kann aber auch bei chronischem
Erbrechen, Langzeitintubation oder chirurgischen Eingriffen entstehen.
Das makroskopische bzw. endoskopische Bild ist durch eine nach
oben verlagerte, unregelmäßige ösophagogastrale
Grenze gekennzeichnet, der Ösophagus erscheint verkürzt
("Brachyösophagus"). Endoskopisch erscheint die
Schleimhaut verletzlich, man sieht Metaplaisen, Ulzera,
Stenosen und Erosionen (MUSE), die sich in verschiedene
Schwereklassen einteilen lassen. Ursache ist eine Umdifferenzierung
(Metaplasie) des Epithels mit Ersatz des Plattenepithels durch
Zylinderepithel (CELLO = columnar epithelial lined
lower esophagus).
Das histologische Bild ist durch eine gastrale oder
intestinale Zylinderepithelmetaplasie (Barrett-Schleimhaut) gekennzeichnet.
Dieses ortsfremde Epithel unterliegt leicht genetischen Veränderungen,
so daß sich Dysplasien entwickeln können. Diese Dysplasien
sind Präkanzerosen des ösophagealen Adenokarzinoms und
können nur durch die Histologie ausgeschlossen oder bewiesen
werden.
Ösophaguskarzinom
98 % der Ösophagustumoren sind Karzinome.
Andere Ösophagustumoren sind selten.
Weltweit ist das Ösophaguskarzinom der siebthäufigste
Organkrebs und damit wesentlich seltener als die Karzinome des
Magens und Dickdarms. In Deutschland sind etwa 2 bis 5 % der Todesfälle
aufgrund von Krebserkrankungen auf das Ösophaguskarzinom
zurückzuführen Männer sind häufiger betroffen.
Die Inzidenz des Ösophaguskarzinoms zeigt eine hohe geographische
Variablität mit "hot spots" u.a. in China, Südafrika
(Transkei) und im Nordiran. Umweltfaktoren bzw. Ernährungsgewohnheiten
werden daher als Ursache des Ösophaguskarzinoms angeschuldigt.
In westlichen Ländern sind die wesentlichen
Risikofaktoren des Ösophaguskarzinoms (Plattenepithel-Karzinom)
das Zigarettenrauchen zusammen mit dem Genuß von hochprozentigen
Alkoholika.
So haben rauchende Biertrinker ein geringeres Risiko
als rauchende Schnapskonsumenten. Andere Risikofaktoren sind Zustände
mit längerem Verbleib des Speisebreis im Ösophagus (Narben
nach Laugenverätzung, Divertikel, Achalasie usw.), das Plummer-Vinson-Syndrom
und, insbesondere für die Adenokarzinome des Ösophagus,
der Barrett-Ösophagus und die gastroösophageale Refluxerkrankung
(siehe unten). Die Symptome bestehen in retrosternalen Schmerzen,
einer fortschreitenden Dysphagie mit der Folge der Unterernährung
und Anämie. Die Röntgenaufnahme bzw. Endoskopie zeigt eine ulzeröse
Stenose. Die Diagnose wird durch die Histologie gesichert. Ösophaguskarzinome
betreffen überwiegend das untere Drittel des Ösophagus. Der Tumor
ist oberflächlich polypoid, stenosiert und wächst entlang der
Achse des Ösophagus. Auf der Schnittfläche befindet sich grauweißes
Fremdgewebe, das die Ösophaguswand durchsetzt und zerstört. Bei
mehr als drei Viertel der Patienten liegt zum Zeitpunkt der Diagnose
bereits eine lymphoregionäre Metastasierung bzw. eine hämatogene
Streuung, oft in Lunge und Leber, vor. Die direkte transösophageale
Ausbreitung betrifft die Trachea, die Bronchien und andere mediastinale
Strukturen. Bei fortgeschrittenen Fällen ist nur noch eine palliative
Behandlung mit Bestrahlung, Chemotherapie bzw. operativer Einlage
eines Tubus zur Aufrechterhaltung der Passage möglich.
Ösophaguskarzinome sind mehrheitlich Plattenepithelkarzinome
(etwa 80 - 90 %), die übrigen Fälle sind ganz überwiegend Adenokarzinome.
Die Adenokarzinome des Ösophagus gehen fast ausschließlich
von einer Barrett-Schleimhaut auf dem Boden einer gastroösophagealen
Refluxerkrankung (GERD) aus.
Mit der Zunahme der Refluxerkrankungen stieg in
den letzten Jahren auch die Inzidenz des Adenokarzinoms des Ösophagus.
Regelmäßige endoskopische Kontrolluntersuchungen sind
daher bei bekannter Barrett-Erkrankung erforderlich. Die Bedeutung
einer Früherkennung wird auch dadurch unterstrichen, daß
Karzinompatienten in frühem Stadium (Karzinom auf die Lamina
propria beschränkt) ohne lymphoregionäre Metastasen
eine 5-Jahres-Überlebensrate von 90%, solche mit Metastasen
aber nur eine von 5 % haben.
Andere Ösophagustumoren als Karzinome sind
selten. Hierzu zählen vor allem Leiomyome und Granularzelltumoren
und, als tumorartige Läsion, fibroepitheliale Polypen.
Magen
Vorbemerkung zur Anatomie und Physiologie
Anatomisch kann man die kleine und die große Kurvatur, die Angulusfalte
(Incisura angularis) und unterschiedliche Regionen erkennen: Die
Cardia als schmaler Streifen unmittelbar an der oesophago-gastralen
Grenze mit locker angeordneten schleimbildenden Drüsen, der Fundus
und das Corpus ventriculi. Distal der Angulusfalte folgt das Antrum
pyloricum und die Pylorusregion vor dem Bulbus duodeni. Im Fundus
und im Corpus liegt eine spezialisierte Schleimhaut mit Produktion
von Schleim, Pepsinogen (Hauptzellen) sowie Salzsäure und intrinsischem
Faktor (Beleg- oder Parietalzellen). Im Magenantrum liegen fast
ausschließlich nur schleimproduzierende Zellen vor. In Fundus-,
Corpus- und Antrumschleimhaut finden sich diffus verteilte neuroendokrine
(oder enterochromaffine) Zellen (ECL, enterochromaffin-like cells),
die im Antrum vorwiegend Gastrin produzieren (G-Zellen). Die neuroendokrinen
Zellen sind an mehreren Regelkreisen beteiligt.
Die Ausschüttung von Salzsäure wird initial über die
Vagusaktivität (cephalische Phase), dann über die Dehnung
der Magenwand und Gastrin (gastrale Phase) und schließlich
über die Dehnung der Duodenalwand (intestinale Phase) über
weitere neuroendokrine Regelkreise gesteuert. Die Mucosa wird
durch verschiedene Faktoren vor der aggressiven Wirkung der Salzsäure
geschützt, insbesondere durch den gastralen Schleimfilm und die
Sekretion von Bikarbonat zwischen Schleimfilm und Epitheloberfläche.
Säure und Pepsinogen werden durch diesen Schleimfilm hindurch
über eine Jet-Mechanismus abgegeben, so daß kein direkter
Kontakt mit Epitheloberflächen entlang der Foveolen zustande kommt.
Die Epithelzellen sind zu rascher Regeneration fähig, so daß
Defekte sehr schnell wieder ausgeglichen werden können. Ein weiterer
Schutzfaktor besteht in der starken Durchblutung der Mucosa, die
nicht nur Voraussetzung der energieaufwendigen Säure- und Bikarbonatsekretion
ist, sondern auch den Abtransport rückdiffundierter Säure gewährleistet.
Fehlbildungen
Eine Pylorusstenose findet man in etwa 4 ‰ der zumeist
männlichen Neugeborenen. Charakteristisch ist die Verdickung des
Bulbus sowie Hypertrophie und Spasmen der pylorischen Muskelschicht.
Ursache ist offenbar eine Innervationsstörung innerhalb des Plexus
myentericus.
Heterotopien findet man in Form kleiner Inseln duodenalen
Epithels oder pankreatischer Drüsen. An diesen Stellen können
sich Entzündung bis hin zu Ulzera entwickeln. Hernien (siehe
oben) führen zu gastro-oesophagealem Reflux. Unter Umständen
können größere Anteile der Bauchorgane in die Thoraxhöhle verlagert
werden (Zwerchfellhernie).
Entzündungen
Die Gastritis ist eine Entzündung der Magenschleimhaut.
Entsprechend den zeitlichen Zusammenhängen lassen sich akute und
chronische Gastritiden unterscheiden.
Die akute Gastritis ist eine durch Oberflächendefekte
gekennzeichnete und meist durch Einnahme toxischer Substanzen
(Acetylsalicylsäure, Indomethacin, Alkohol, Nikotin, etc.) verursachte
Entzündung.
Die akute Gastritis kommt jedoch auch bei Duodenalulzera oder
Anämien vor. Makroskopisch bzw. endoskopisch zeigt die Magenschleimhaut
Rötungen mit kleinen petechialen Blutungsherden, Erosionen (Defekte
bis zur Muscularis mucosae) und gegebenenfalls auch Ulzera (Defektbildungen
über die Muscularis mucosae hinaus). Histologisch findet man in
der Umgebung der Epitheldefekte ein an neutrophilen Granulozyten
reiches Infiltrat.
Wesentlich häufiger als die akute sind die verschiedenen
Formen der chronischen Gastritis, die durch ein breites
Spktrum histologischer Befunde charakterisert sind.
Nach der Sydney-Klassifikation unterscheidet man
die Typen A, B und C der chronischen Gastritis .
Die chronische Gastritis Typ A (etwa 5 % der chronischen
Gastritiden) ist eine autoimmune Erkrankung, bei der sich
Antikörper gegen Belegzellen und, in einem Teil der Fälle,
auch gegen den intrinsic factor bilden. Die Erkrankung betrifft
daher wesentlich Corpus- und Fundusschleimhaut und führt
schließlich zur Atrophie des Drüsenkörpers mit
Achlorhydrie und ggf. auch zur megaloblastären (perniziösen)
Anämie.
Die chronische Gastritis Typ B ist eine bakterielle
Erkrankung, hervorgerufen durch Helicobacter pylori. Diesem
Typ sind mehr als 80% der Fälle zuzurechnen. Das Bakterium
produziert Harnstoff, der im sauren Milieu in Ammoniak überführt
wird. Ammoniak bewirkt dann Epithelschäden und präzipitiert
eine Entzündung, in deren Verlauf es auch zur Bildung von
Autoantikörpern gegen gastrale Mukosa-Antigene kommen kann.
Das histologische Bild ist u.a durch die Ausbildung von Lymphfollikeln
gekennzeichnet. Bakterioskopisch findet man im Schleimfilm gekrümmte
Stäbchen. Auf dem Boden der Typ B Gastritis werden vermehrt
niedrig maligne Lymphome der Magenschleimhaut gefunden. Die Karzinominzidenz
ist gering erhöht. Seitens der WHO ist H. pylori als
Carcinogen anerkannt.
Die chronische Gastritis Typ C (oft auch als Typ C/R
bezeichnet) ist auf chemische Irritation z.B. durch
Medikamente (Acetylsalicylsäure, nicht-steroidale Antirheumatika,
Eisensalze u.a.) oder auf gastroduodenalen Reflux zurückzuführen.
Die histopathologische Diagnostik richtet sich nach dem Vorhandensein
und der Dichte bzw. der Ausdehnung (3 Grade) der verschiedenen
Komponenten des Schleimhautbefundes. Es werden die chronische
(Lymphozyten, Plamazellen) und die aktive (Granulozyten) Entzündungskomponente
aufgeführt (z.B. "mittelgradige chronische aktive Gastritis,
Aktivitätsgrad 2") und zusätzliche Befunde wie
Erosionen, Atrophie des Drüsenkörpers, foveoläre
Hyperplasie, intestinale Metaplasie, Lympffollikelbildung, Helicobacter-Besiedelung
usw. vermerkt.
Wichtige Komplikationen der chronischen Gastritis
sind das peptische Ulkus und die intestinale Metaplasie
Eine seltene Form der chronischen Gastritis ist die lymphozytäre
Gastritis, die sich durch intraepitheliale Infiltration kleiner
T-Lymphozyten auszeichnet. Diese Form der Gastritis wird bei Sprue
vermehrt gefunden. Analog zur kollagenen Colitis (siehe dort)
gibt es auch die sehr seltenene kollagene Gastritis. Eine
seltene Form ist auch die eosinophile Gastritis mit dichten
Infiltraten aus eosinophilen Granulozyten. In einzelnen Fällen
können derartige Befunde auf eine Exposition gegenüber Allergenen
(Nahrung, Arzneimittel) zurückgeführt werden. Eine diskontinuierliche
Entzündung mit fleckförmigen Entzündungsinfiltraten,
gelegentlich zusammen mit epitheloidzelligen Granulomen und Riesenzellen,
kann bei der Mitbeteiligung des oberen Gastrointestinaltrakts
im Zuge eines M. Crohn vorkommen. Bei Immunschwäche
kann das Cytomegalovirus auch die Magenschleimhaut befallen.
Erosionen, Ulcus - Erkrankung
Eine Erosion stellt einen auf bis maximal zur Lamina muscularis
mucosae ausgedehnten Schleimhautschaden dar. Anstelle des Epithels
lagert sich fibrinöses Exsudat an, die angrenzende Lamina
propria wird von Granulozyten infiltriert. Erosionen sind eine
häufige Komponente der Gastritis, man findet sie bei Medikamentenschäden
(z.B. Acetylsalicylsäure), Alkoholgenuß und zirkulatorischen
Störungen (z.B. im Kreislaufschock). Erosionen können
die Ursache einer akuten oberen Magen-/Darm-Blutung sein. Nach
dem zeitlichen Verlauf und dem klinischen (nicht dem histologischen)
Bild lassen sich akute hämorrhagische Erosionen (= hämorrhagische
Gastritis), oberflächliche, schnell abheilende akute, nicht
hämorrhagische Erosionen (= "inkomplette" Erosionen,
Leistenspitzenerosionen) und bis in den Drüsenkörper
reichende und langsamer abheilende chronische Erosionen (= "komplette"
Erosionen). Akute hämorrhagische Erosionen können in das
Ulcusleiden einmünden.
Peptische Ulcera treten auf, wenn schleimhautschädigende
Faktoren (Hyperazidität, B-Gastritis, Stress, Entzündung, Acetylsalicylsäure,
Corticoide, Gastrin-Überproduktion z.B. bei Zollinger-Ellison-Syndrom)
über die Schleimhaut-schützenden Mechanismen (Schleimbildung,
Schleimzusammensetzung) die Oberhand gewinnen. Peptische Ulcera
betreffen meist die Magenvorderwand, das Duodenum und den distalen
Oesophagus und sind am häufigsten bei älteren Männern zu
finden. Bei einem Ulcus, d.h. einem über die Lamina muscularis
mucosae ausgedehntem Schleimhautdefekt, verläuft der Heilungsprozess
erheblich langsamer als bei Schäden oberhalb der Muscularis mucosae,
d.h bei Erosionen. Der Ulcusgrund wird von Exsudat mit nekrotischem
Material und einen darunter gelegenen unterschiedlich stark vernarbten
Granulationsgewebe gebildet. Am Rande regeneriert die Schleimhaut.
Persistieren die Ulcusreize, so dehnt sich das Ulcus zu den Seiten
und insbesondere zur Tiefe hin aus. Dabei kann die gesamte Magenwand
einbezogen und schließlich auch durchbrochen werden (freie Perforation
in die Bauchhöhle oder gedeckte Perforation = Penetration in benachbarte
Strukturen).
Das peptische Ulkus kann chronisch verlaufen und
durch freie Perforation, Penetration in benachbarte Strukturen
(=gedeckte Perforation), Arrosionsblutungen und Strikturen kompliziert
werden.
Die Arrosion von Blutgefäßen durch ein Ulkus kann u.U. lebensbedrohliche
Blutungen zur Folge haben. Karzinome entwickeln sich aber offenbar
nur selten aus chronischen Ulcera. Eine Pilzbesiedelung chronischer
Ulceraist im Gegensatz zu ulcerierten Karzinomen eher selten.
Daher sollte bei Ulcera mit Pilznachweis ein Karzinom sorgfältig
ausgeschlossen werden.
Metaplasie, Hyperplasie
Die intestinale Metaplasie entwickelt sich im Zuge einer
chronischen Gastritis, besonders des Typs A. Das ortsständige
Saumepithel wird dabei durch ein Zylinderepithel ersetzt, das
ganz oder teilweise demjenigen des Dünndarms (Bürstensaum!
Körnerzellen!) oder des Dickdarms (Becherzellen!) entspricht.
Es können dabei alle Differenzierungsformen des Darmepithels
auftreten. Auf dem Boden einer intestinalen Metplasie können
sich Dysplasien als präkanzeröse Läsionen entwickeln.
Hyperplasien können einerseits die Schleimhaut in Form einer
diffusen glandulären Hyperplasie, andererseits fokal
nur das Grübchen-Epithel betreffen. In diesem Fall entsteht
durch Verlängerung der Grübchen und der Leistenspitzen
eine foveläre Hyperplasie unter dem Bild eines Schleimhautpolypen.
Ursache einer hypersekretorischen Gastropathie infolge einer Hyperplasie
von Haupt- und Belegzellen können Gastrin-produzierende neuroendokrine
Tumoren (Gastrinome, z.B. des Pankreas) und eine Hyperplasie von
Gastrin-bildenden Zellen (G-Zellen) im Antrum darstellen (Zollinger-Ellison-Syndrom).
Auch neuroendokrine Zellen können eine diffuse oder fokale
Hyperplasie zeigen, wenn die kontrollierenden Regelkreise gestört
sind, so insbesondere die G-Zell-Hyperplasie bei chronischer Gastritis
Typ A.
Die Menetrier´sche Erkrankung (diffuse foveoläre
Hyperplasie, hyperplastische Gastropathie, Riesenfalten-Gastritis)
ist eine seltene Erkrankung unbekannter Ätiologie, durch
die u.U. ein Karzinom oder Lymphom des Magens vorgetäuscht werden.
Die Riesenfalten-Gastritis findet man häufigsten bei Männern zwischen
40 und 60 Jahren. Die Patienten zeigen ein Proteinverlust-Syndrom
mit Ödemen sowie häufig eine Achlorhydrie infolge des Verlusts
von Blutplasma und Atrophie des gastralen Drüsenkörpers. Makroskopisch
findet man eine verdickte Mucosa mit stark vergröbertem Faltenrelief
(Faltendicke etwa 7 mm, 1mm ist normal). Einzelne Foveolen sind
zystisch erweitert und mit Schleim ausgefüllt. Die Erkrankung
betrifft hauptsächlich die große Kurvatur. Histologisch zeigt
sich eine Atrophie der Drüsen in Corpus- und Fundusschleimhaut
mit Verlust von Belegzellen. Die Foveolen sind stark verlängert.
Die Lamina propria ist ödematös geschwollen und zeigt ein gemischtzelliges
mäßig dichtes Entzündungsinfiltrat, meist mit zahlreichen Eosinophilen.
Die Muskelfaserbündel der Muscularis mucosae sind oft aufgesplittert
und ragen in die Lamina propria hinein.
Polypen
Polypen der Magenschleimhaut ( = fokale Erhebungen über
das normale Schleimhautniveau) lassen sich in drei Klassen einteilen:
proliferative bzw. entzündliche Polypen, Adenome als echte
Neoplasien und Hamartome. Mikroskopisch erscheinen die Polypen
als sessile oder fingerförmige, gestielte Projektionen in das
Magenlumen. Die meisten Polypen erweisen sich als fokale foveoläre
Hyperplasien, als hyperplastische Polypen oder als Drüsenkörperzysten,
letztere meist im Fundus. Die Adenome treten meistens solitär
im Antrum pyloricum und entlang der kleinen Kurvatur auf. Adenome
mit Dysplasien sind Präkanzerosen! Mikroskopisch findet man
unterschiedliche Formationen villöser oder tubulärer Drüsenverbände
ähnlich den Adenomen im Colon (siehe dort). Die Saumepithelien
können denjenigen des oberflächlichen Magenepithels ähneln, können
jedoch auch eine intestinale Metaplasie zeigen. Im Gegensatz zu
den vorgenannten, rein durch Epithelproliferation entstehenden
Polypen zeigen hamartomatöse Polypen eine Zusammensetzung
aus mehreren irregulär zusammengesetzten Gewebskomponenten.
Polypöse Hamartome können auf dem Boden eines Polyposis-Syndroms,
des Peutz-Jeghers- oder Cronkhite-Canada-Syndroms auftreten.
Magenkarzinom
Der wichtigste Tumor des Magens ist das Magenkarzinom. Die Inzidenz
dieses Karzinoms ist in Deutschland von jährlich etwa 40-50 in
den 1950er Jahren auf etwa 30-40 von 100.000 Einwohner pro Jahr
in den1980er Jahren zurückgegangen. Es zählt aber immer noch
zu den häufigsten letalen Tumorerkrankungen. Die Ursache dieses
Rückgangs ist unklar. Wie beim Ösophaguskarzinom zeigt
die EPidemiologie des Magenkarzinoms eine starke geographische
Variabilität. Höchste Errkankungsziffern finden wir
in Japan, Skandinavien und auf Island. Die 5-Jahres-Überlebensrate
ist niedrig, es sei denn daß das Karzinom wird im Frühstadium
behandelt.
Als ätiologische Faktoren des Magenkarzinoms werden verschiedene
Umweltfaktoren, insbesondere Nahrungsmittel-Konservierungsstoffe
(aus Pökelsalzen und Nitraten im Trinkwasser entstandenen Nitrosamine
u.a.) und die Besiedelung der Magenschleimhaut durch Helicobacter
angeschuldigt. H. pylori ist als Karzinogen anerkannt. Die Bedeutung
des Epstein-Barr-Virus (EBV), das sich in einem kleineren Teil
auch der drüsig differenzierten Magenkarzinome nachweisen läßt,
ist noch unklar. Genetische Faktoren spielen offenbar eine zusätzliche
Rolle. Als präkanzeröse Konditionen mit generell
erhöhtem Erkrankungsrisiko sind die chronische Gastritis,
insbesondere Typ B, aber auch Typ A, die flächenhafte intestinale
Metaplasie, das chronisches Ulkus, der Zustand nach Magenresektion
und der M. Menetriere bekannt. Präkanzerosen, also morphologisch
definierte Läsionen mit hohem individuellen Entartungsrisiko,
sind die hochgradige Epitheldysplasie und das Adenom der Magenschleimhaut.
Makroskopisch lassen sich verschiedene Wuchsformen des Magenkarzinoms
unterscheiden: polypös, ulzerös-symmetrisch, ulcerös-asymmetrisch
und diffus-infiltrierend (Borrmann-Klassifikation). Die
letztgenannten Formen haben gewöhnlich eine schlechtere Prognose,
da sie meist den histologisch niedrig differenzierten diffusen
Karzinomen entsprechen, während die erstgenannten Formen meist
glandulär differenziert sind. Diese beiden histologischen Differenzierungsformen
werden auch von der Laurén-Klassifikation (1965)
unterschieden, die eine "intestinale" und eine diffuse Form kennt.
Diese Klassifikation wurde auf der Grundlage später gewonnener
histogenetischer Daten modifiziert; man spricht heute von glandulärer
anstelle von intestinaler Differenzierung, da sich die drüsig-glandulär
differenzierten Adenokarzinome nicht, wie angenommen, ausschließlich
aus einer intestinalen Metaplasie ableiten, sondern nach Maßgabe
ihres Muzin- und Enzym-Expressionsmusters auch eine gastrale Differenzierung
haben können. Die Karzinome können aber auch mischdifferenziert
sein. Die Unterteilung in glandulär ("intestinal")
differenzierte und diffus wachsende Formen ist von klinischer
Bedeutung, da glandulär differenzierte Karzinome ein kohärentes
Wachstumsmuster zeigen. Diffuse Karzinome, denen u.a. das Zelladhäsionsmolekül
E-Cadherin fehlt, wachsen inkohärent und dissoziiert, ihre Zellen
können sich in der Magenwand über weite Strecken ausbreiten. Dieses
erfordert ggf. eine andere Operationsstrategie. Sofern die Tumorzellen
im Gewebe Schleim freisetzen, bewirkt die Gewebsreaktion eine
Fibrose, durch die die Magenwand verdicken und erstarren kann
("Feldflaschenmagen", Linitis plastica). Sind die Zellen
unfähig, den noch produzierten Schleim abzugeben, so kommt
es zur Speicherung des Schleims im Zytoplasma unter Verdrängung
des Kerns ("Siegelringzellen").
Magenkarzinome sind fast ausschließlich Adenokarzinome
mit papillärer, tubulärer, muzinöser oder siegelringzelliger Differenzierung.
Ist keine Differenzierung mehr erkennbar, so liegt undifferenziertes
(anaplastisches) Karzinom vor. Es gibt im Magen auch undifferenzierte
Karzinome mit einem dichten lymphatischen Stroma, die den undifferenzierten
Nasopharynxkarzinomen ähneln. Diese Karzinome sind fast immer
mit dem Epstein-Barr-Virus assoziiert. Das Virus ist dabei in
den Tumorzellen nachweisbar. Sehr selten sind hepatoide Adenokarzinome
des Magens, die tatsächlich wie Leberzellkarzinome aussehen
können, und das Choriokarzinom.
Magenkarzinome metastasieren lymphogen und hämatogen, zudem
breiten sie sich per continuitatem und, ist die Serosa
durchbrochen, kavitär in der freien Bauchhöhle aus.
Diffuse Karzinome können dabei ene flächenhafte Peritonealkarzinose
bewirken. Bilaterale Ovarialmetastasen werden als Krukenberg-Tumoren
bezeichnet. Die Prognose des Magenkarzinoms ist wesentlich vom
Stadium abhängig. Karzinome, die auf die Mucosa beschränkt
sind (Stadium pT1), werden als Frühkarzinome bezeichnet
und haben eine ausgezeichnete Prognose (>95 % 5-Jahres-Überleben),
sofern noch keine Metastasen vorliegen (also Stadium pT1pN0).
Bei fortgeschrittenen Karzinomen (pT2 bis pT4) liegt die 5-Jahres-Überlebenstarte
bei < 20%.
Andere Tumoren
Neuroendokrine Tumoren entstehen aus den ECL-Zellen des
Fundus, gewöhnlich nach langdauernder Stimulation im Zuge
einer chronischen Gastritis Typ A (seltener Typ B) mit fortgeschrittener
Atrophie und Hypergastrinämie. Sehr selten entstehen diese
Tumoren, die nach älterer Nomenklatur als Karzinoide bezeichnet
wurden, sporadisch oder auf dem Boden eines MEN-1 Syndroms (Syndrom
der multiplen endokrinen Tumoren Typ 1). Bis zu einer Ausdehnung
von etwa 10 mm verhalten sich diese Tumoren meist gutartig. Größere
Tumoren, ggf. auch bei vorhandener Ausbreitung über die Lamina
muscularis mucosae hinaus, können sie metastasieren. Diese
Tumoren produzieren z.T. Serotonin oder Gastrin. Zu den neuroendokrinen
Tumoren zählen auch die hochmalignen neuroendokrinen Karzinome
des Magens.
Zu den mesenchymalen Tumoren zählen Leiomyome mit eindeutiger
Muskel-typischer Differenzierung und die sog. Gastrointestinalen
Stromatumoren (GIST). Alle anderen Tumoren, z.B. Lipome, sind
Raritäten. Das Konzept der GIST ist neu und beruht darauf,
daß man viele Tumoren, die man früher nach ihrem konvetionell-histologischen
Bild einfach als Muskeltumoren oder Neurofibrome klassifiziert
hatte, in der Immunhistologie keineswegs die entsprechenden Differenzierungsantigene
aufwiesen (Desmin und Aktin für Muskeltumoren, Neurofilament
und das S-100-Protein bei neuralen Tumoren) und einzelne Tumoren
sich durchaus maligne verhielten. Im Gegensatz zu ähnlichen
Tumoren anderer Organe, z.B. des Uterus, exprimieren GIST oft
das CD34-Antigen. Zur Einschätzung der Dignität von
GIST ist mindestens die Kenntnis des Tumordurchmessers (eine Grenze
wird bei 5 cm gesetzt) und die relative Anzahl der Mitosen erforderlich.
Bei einer Tumorgröße von < 5 cm und < 2 Mitosen
pro 50 HPF ("high power field" (neudeutsch) = Gesichtsfelder
bei hoher Vergrößerung) handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit
um einen gutartigen Tumor, bei einer Größe von >
5 cm und > 10 Mitosen / 50 HPF liegt ein Tumor mit hohem Malignitätsrisiko
vor. Anhand von Probeexzidaten allein kann also keine verläßliche
Aussage zur Dignität erfolgen !
Der Magen kann bei malignen Non-Hodgkin-Lymphomen mitbeteiligt
sein, ist aber auch Primärsitz einer besonderen Lymphomentität,
der niedrig malignen B-Zell-NHL des Mucosa-assoziierten lymphatischen
Gewebes ("MALTome", Marginalzonen-Lymphome).
Die Tumorzellen zeigen ein "Homing" in der Schleimhaut,
das durch besondere Oberflächenmoleküle vermittelt wird.
Diese Lymphozyten wandern in das Epithel ein und zerstören
es. Dabei entstehen die sog. lymphoepithelialen Läsionen.
Die Zellen stammen nicht aus den Keimzentren der bei chronischer
Gastritis Typ B typischerweise auftretenden Lymphfollikeln, sondern
aus der sog. Marginalzone. Es hat sich herausgestellt, daß
diese Lymphome eng mit der Helicobacter pylori-Infektion
assoziiert sind. Einige Lymphome bedürfen sogar noch der
Stimulation durch dieses Antigen, um wachsen zu können, da
man bei einigen solcher Lymphome eine Heilung durch Eradikation
des H. pylori beobachten konnte. Diese Lymphome verbleiben dank
des Homing über lange Zeit in der Magenschleimhaut und siedeln
sich erst spät in anderem lymphatischen Gewebe ab. Dadurch
haben diese Lymphome eine gute Prognose. Erst wenn sekundär
zusätzliche Aberrationen in den Zellen auftauchen, kommt
es zu eienr Besiedelung der umgebenden Lymphknoten und zu einer
Generalisierung oder aber zur Entwicklung eines hochmalignen Lymphoms.
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