Oral- und HNO-Pathologie - Einleitung |
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Mundhöhle
Anatomische Vorbemerkungen
Der
Mundvorhof (Vestibulum oris) wird durch die Zahnreihe von der
eigentlichen Mundhöhle (Cavum oris proprium) abgegrenzt. Den Abschluß
nach dorsal bildet der Waldeyer'sche Rachenring einschließlich
der Gaumen- und Rachentonsillen. Die Schleimhaut wird von mehrschichtigem
Plattenepithel eingenommen, wobei die befestigte von der beweglichen
Schleimhaut unterschieden wird. Die befestigte Schleimhaut enthält
keine Submukosa, sondern liegt dem straffen Bindegewebse unmittelbar
an (Zahnfleisch, harter Gaumen, Zungenrücken). Das Plattenepithel
ist streckenweise kräftig verhornt, so u.a. am Zungenrücken.
Fehlbildungen
Lippen-
und Gaumenspalten sind die häufigsten angeborenen Dysraphien (=
Spaltfehlbildungen) des Mittelgesichts und der Mundhöhle.
Spaltbildungen in Lippen, Kiefer und Gaumen entstehen
durch fehlende oder unvollständige Verschmelzung der globulären
Prozesse mit der Maxilla. Infolge derartiger Spaltbildungen kommunizieren
Nasenhöhlen und Mundhöhle. Die Lippenkiefer-Gaumenspalte ist mit
einen vorzeitigen Verschluss der Koronar- und Lambdanähte assoziiert.
Eine besonders schwere Form ist die kombinierte Lippen-Kiefer-Gaumenspalte,
die unbehandelt schwere Sprach- und Schluckstörungen nach sich
zieht ("Wolfsrachen").
Heterotopien können tumorartige Herdbildungen
bewirken.
Diese für sich harmlosen und häufig auftretenden
Veränderungen können differentialdiagnostisch problematisch
sein. Zu den Heterotopien zählen Talgdrüsenkomplexe
(Fordyce-Knötchen), die als gelbliche, granuläre Herde in
der Wangenschleimhaut, am Mundboden usw. auftreten, aberrante
bzw.hyperplastische kleine Speicheldrüsen an den Lippen (Cheilitis
glandularis simplex), Dermoidzysten am Mundboden, die Ranula (zystische
Ausläufer des Gangs einer Gl. sublingualis am Mundboden,
siehe unten) sowie die Zungengrundstruma auf der Basis ektopen
Schilddrüsengewebes entlang eines Ductus thyreoglossus, von
dem sich auch die medianen Halszysten ableiten können. Eine
weitere dysontogenetische Läsion sind laterale Halsfisteln
und -zysten als Reste eines Kiemenganges (Branchiogene Zysten)
mit Auskleidung durch Plattenepithel in Assoziation mit lymphatischem
Gewebe.
Entzündungen: Infektionen
Entzündungen der gesamten Mundhöhle werden
als Stomatitis bezeichnet. Entzündungen einzelner Anteile
werden Cheilitis (Lippen), Gingivitis (Zahnfleisch), Parodontitis
(Zahnhalteapparat), Glossitis (Zunge), bzw. Pareiitis (Wangenschleimhaut)
genannt.
Infektionen der Lippen und der Mundhöhle sind
vorwiegend durch Pilze (insbesondere Candida albicans) und Viren
(insbesondere Herpes- und Coxsackieviren) bedingt. Die bakterielle
Stomatitis ist in westlichen Ländern selten.
Diese Entzündungen treten oft bei Individuen mit
erworbenen oder angeborenen Immundefekten, insbesondere dann auch
bei schlechter Mundhygiene oder schlecht angepassten Prothesen.
Die Gingivostomatitis herpetica wird vom Herpes-simplex-Virus
Typ I (HSV-I) hervorgerufen und tritt zumeist bei kleinen Kindern
bzw. Schulkindern auf. Man findet miteinander konfluierende, später
rupturierende Vesikel, die kleine aphthöse und ulceröse Läsionen
hinterlassen. Nach etwa zwei Wochen klingen die Symptome ab.Orale
Candidiasis (Moniliasis) wird von Candida albicans hervorgerufen.
Charakteristisch sind weißliche, abwischbare Beläge an Wangenschleimhaut,
Zunge, Gaumen und Rachen. Unter Umständen können sich konfluierende
Membranen bilden, die aus einem Gemengsel aus abgeschilfertem
Epithel, Pilzelementen und entzündlichem Exsudat bestehen. Bei
weiterer Ausdehnung der Erkrankung kann eine systematische Infektion
die Folge sein.
Die Syphilis (Lues) kann in jedem Stadium die Mundschleimhaut
betreffen. Im Primärstadium findet man den "harten Schanker",
später fleckige Läsionen an Wangenschleimhaut und Zunge und
schließlich (Tertiärstadium) Gummata im harten oder weichen
Gaumen. Das histologische Bild ist durch Entzündungsinfiltrate
mit hohem Gehalt an Plasmazellen, vorwiegend um kleine und mittelgroße
Gefäße, gekennzeichnet.
Nicht-infektiöse Entzündungen
Viele nicht-infektiöse Entzündungen der Mundhöhle
sind autoaggressive Erkrankungen.
Beim Lichen ruber planus findet man ein saumförmiges
Entzündungsinfiltrat unter dem Plattenepithel. Die Abgrenzung
der basalen Epithelschichten zum Entzündungsinfiltart ist
unscharf, stellenweise infiltrieren Lymphozyten die unteren Epithellagen
und induzieren die Apoptose einzelner Keratinozyten. Die Diagnose
wird histologisch gestellt. Ein makroskopischer Hinweis auf diese
Erkrankung sind überkreuzende weisse Linien (Wickham'sche
Zeichnung), hervorgerufen durch streifenförmige Verbreiterungen
des Epithels.
Die aphthöse Stomatitis ist eine sehr schmerzhafte
Erkrankung unklarer Ätiologie. Aphthen sind bis 5 m große Bläschen
im PE, die nach Platzen gelb-weißer Ulcera unterschiedlicher Größe
bilden. Diese Entzündung kann innerhalb von 2 Wochen abheilen,
jedoch sind chronische Verläufe möglich. Die Ursache ist nicht
bekannt. Aphthen findet man auch als Symptom des M. Behcet. Neben
der Stomatitis kann man beim M. Behcet entzündliche Veränderungen
am gesamten Gastrointestinaltrakt, der Uvea, der Gelenke und der
Gefäße (so als Erythema nodosum und Thrombophlebitis)
finden.
Blasenbildende Erkrankungen betreffen oft auch die
Mundhöhle. Das bullöse Pemphigoid wird durch
Autoantikörper gegen Basalmembranantigene ausgelöst;
es kommt zu einer Ablösung der gesamten Epithelschicht.
Beim Pemphigus vulgaris liegen Autoantikörper gegen
Desmosomen des Epithels vor. Die Keratinozyten lösen sich
voneinander ab; die basale Zellschicht bleibt an der
Basalmembran haften.
Mitbeteiligung der Mundhöhle bei extraoralen Erkrankungen
Die Mundhöhle ist bei vielen primär extraoralen
Erkrankungen mitbeteiligt.
Da die Mundhöhle mit vergleichsweise geringem
Aufwand inspiziert werden kann, ist die Kenntnis dieser Beziehungen
besonders wichtig (Tabelle "Orale
Manifestationen systemischer Erkrankungen").
Reaktive Veränderungen
Pigmentierungen der Lippen und der Wangenschleimhaut
sind meist nicht-neoplastisch.
Ein häufiger Befund ist die sog. Amalgamtätowierung,
bei der im Zahnfleich und Parodontium in Nachbarschaft zu diesem
Füllmaterial schwarzes Metallpigment ablagert.
Tumorartige Läsionen
Tumorartige Knötchen der Mundschleimhaut und des
Zahnfleischs sind häufige und meistens reaktive Veränderungen.
Bei mechanischer Irritation (schlechtsitzende Prothesen
usw.) entstehen als sog. Reizfibrome polypöse fibroepitheliale
Hyperplasien. Es handelt sich hierbei nicht um echte Neoplasien,
insofern ist der Begriff "Fibrom" falsch. Sogenannte "Reizfibrome"
können unter Umständen ulcerieren. Am Zahnfleich bezeichnet man
diese Veränderungen als Epulis (Epulis granulomatosa).
Die Epulis gigantocellularis (peripheres Riesenzellgranulom) ist
eine Sonderform, die sich durch Auftreten mehrkerniger Riesenzellen
auszeichnet. Die Epulitiden können breitbasig oder gestielt
auftreten und zeigen eine gummiartige Konsistenz. Das sog. traumatische
Neurom oder Amputationsneurom ist ein Hyperregenerat peripheren
Nervengewebes nach Verletzung, meist mit einer Narbe assoziiert.
Eine Gingiva-Hyperplasie ist meist medikamentös verursacht
(insbesondere durch Dilantin) und zeigt histologisch das Bild
kollagenreicher bindegewebiger Proliferate mit neu gebildeten
Blutgefäßen unterhalb einer verbreiterten Plattenepithelschicht.
In der Mehrzahl der Fälle ist diese Veränderung nach Absetzen
des auslösenden Medikaments reversibel.
Eine Ranula ist eine unilaterale Zyste am
Mundboden nahe des Frenulum linguae. Die Ranulae können in unterschiedlicher
Größe vorkommen und werden entweder auf eine Sekretretention der
Unterzungenspeicheldrüse (im Sinne einer Retentionsmukozele) oder
auf einen dysontogenetischen Prozess (als Reste eine Schlundtasche)
zurückgeführt.
Eine Mukozele ist eine gutartige Zystenbildung,
vorwiegend entlang der Ausführungsgänge kleiner Speicheldrüsen,
wobei echte Mukozelen (Retentions-Mukozelen) mit erhaltener epithelialer
Auskleidung, und pseudozystische Mukozelen vom Extravasationstyp
unterschieden werden können. Die Extravasations-Mukozelen werden
von einem Entzündungsprodukt mit hohem Gehalt an schaumzelligen
Makrophagen (Muziphagen) als Reaktion auf den in das Gewebe eingedrungenen
Speichel begrenzt.
Tumoren
Abgesehen von Hämangiomen und Lymphangiom ist
der Granularzell-Tumor einer der häufigsten gutartigen
Tumoren der Zunge. Das darüber gelegene Plattenepithel ist häufig
verdickt und hyperkeratotisch, so dass die eigentliche Läsion
durch die reaktiven Veränderungen am Plattenepithel maskiert
werden kann.
Weiße, fleckige Läsionen in der Mundhöhle und
an der Gingiva (Leukoplakien) sind häufig und können u.U. Präkanzerosen
darstellen (Leukoplakie mit Dysplasie).
Unter einer Leukoplakie wird der klinische
Aspekt einer nicht wegwischbaren weißlichen Läsion der Schleimhaut,
die keiner anderen Erkrankung zugeordnet werden kann, verstanden.
Häufig sind Leukoplakien unter schlecht angepassten Prothesen
oder bei Nikotinabusus (Pfeifenraucher, Tabakkauer). Flächenhafte
Leukoplakien (z.B. der "Rauchergaumen") werden auch Leukokeratosen
genannt. Man kann dabei plane und- seltener - veruköse Leukoplakien
unterscheiden. Eine Leukoplakie erweist sich histologisch als
ein Areal verdickten Plattenepithels (Akanthose), oft mit normaler
(Hyperkeratose) oder gar beschleunigter Verhornung. Diese Verhornungsstörung,
bei der pyknotische Kernreste in der Hornschicht erhalten bleiben,
bezeichnet man als Parakeratose. Solange keine Schichtungsanomalien
und zelluläre bzw. nukleäre Atypien auftreten, handelt es sich
um eine einfache Leukoplakie. Leukoplakien mit Dysplasie,
also irregulärer Schichtung und Zell- bzw. Kernatypein bis hin
zum Carcinoma in situ sind dagegen als Präkanzerosen
einzuordnen. Dysplasien können sich auch in rötlichen
Schleimhautherden (Erythroplakien) finden. Der Nachweis bzw. Ausschluß
von Dysplasien kann nur histologisch geführt werden!
Die häufigsten malignen Tumoren der Mundhöhle,
die Plattenepithelkarzinome, entstehen oft auf dem Boden von Epitheldysplasien.
Wichtige Risikofaktoren sind Tabakkonsum, Alkoholmißbrauch
und Papillomvirus-Infektionen.
Mundhöhlen-Karzinome machen zwischen 5 und 10 %
aller malignen Tumoren aus. An Lippen, Zunge, Mundboden (und auch
an den Tonsillen, im Larynx und im Ösophagus) sind Plattenepithel-Karzinome
der häufigste Karzinomtyp. Plattenepithel-Karzinome der Zunge
und des Larynx finden sich oft bei Rauchern, insbesondere bei
Alkoholabusus. Tabakkauen prädestiniert zur Entwicklung von Plattenepithel-Karzinomen
der Wangenschleimhaut. Plattenepithel-Karzinome der Lippen zeigen
eine höchste Inzidenz bei Pfeiffenrauchern und bei chronischer
Sonnenlichtexposition (Seeleute). In einem Teil der Karzinome,
besonders der Tonsille und des Larynx, lassen sich Humane Papillomvirus
(HPV)-Gensequenzen nachweisen. Initial fällt meist ein umschriebener,
verhärteter Bezirk oder Knoten auf, der später ulceriert,
an Größe zunimmt und am Rande eine blumenkohlartige Struktur aufweisen
kann. Histologisch zeigen sich Dysplasien unterschiedlichen Schweregrades
bis hin zum Carcinoma in situ in unmittelbarer Nachbarschaft
zu invasiven Karzinomen. Auch deshalb werden solche Dysplasien
als Vorläuferstadien angenommen. Das Carcinoma in situ
zeigt sich durch Verlust der Schichtung, irreguläre Verhornung,
Auftreten von Mitosen in unterschiedlicher Schichthöhe und deutliche
zelluläre und nukleäre Pleomorphie auf. Die Basalmembran ist jedoch
intakt und nicht durchbrochen. Infiltrierend wachsende Plattenepithel-Karzinome
sind oft hornbildend. Die Prognose ist vom histologischen Typ,
dem Differenzierungsgrad, der Primärlokalisation und dem Stadium
(Invasionstiefe, lokoregionäre und systemische Metastasierung)
abhängig. Mutifokale Tumoren ist nicht selten und gewöhnlich mit
einer schlechteren Prognose assoziiert. Der initiale Metastasierungsweg
verläuft über die Lymphbahnen zu den Halslymphknoten. Die Behandlung
ist abhängig von der Primärlokalisation und der Größe des Tumors.
Zähne, Zahnhalteapparat
Die Mehrzahl der Zahnerkrankungen sind auf Ernährungsfaktoren
und unzureichende Mundhygiene zurückzuführen. Plaques
bilden den Boden für eine bakterielle Besiedelung. Durch
Zucker begünstigte Säurebildung führt dann zur
Arrosion der Zahnhartsubstanz, der Karies, mit fortschreitender
Ausbreitung der Keime (initial Schmelzkaries, später Dentinkaries).
Die Karies ist die häufigste Zahnerkrankung. Komplikationen
der Karies sind die Pulpitis und die apikale Parodontitis
Durch den Übergriff der Karies auf die Pulpahöhle
kommt es zur (geschlossenen, ggf. sogar offenen) Pulpitis und
weitere zur Ausbildung einer apikalen, ggf. abszedierenden Parodontitits
("apikales Granulom"). Durch Reste odontogenen Epithels,
die sog. Malassez'schen Zellnester, kann die Einschmelzungshöhle
epithelial ausgekleidet werden. Es entsteht eine radikuläre
Zyste, die gewöhnlich von einem flachen Plattenepithel
ausgkleidet wird. Das Epithel ist für Makromoleküle
semipermeabel. Durch Osmose fließt Flüssigkeit in die
Zyste ein. Eine einmal gebildete Zyste nimmt daher kontinuierlich
an Größe zu und kann z.B. Zähne verdrängen
oder zu Osteolysen führen.
Odontogene Zysten sind überwiegend entzündlich
bedingt.
Die Plaquebildung am Zahnhals kann zur Bildung von
Zahnfleischtaschen führen. Dabei schiebt sich Epithel zwischen
Zahnhals und Zahnhalteapparat. Es kommt zur Parodontose und ggf.
zur Parodontitis. Bei tiefer Ausdehnung der Taschen lockert sich
der Zahn im Zahnfach. Bakterielle Besiedelung führt zur Zemetkaries
am Zahnhals
Die Parodontose kann zu tiefen Entzündungen führen
und endet unbehandelt mit dem Zahnverlust.
Beschränkt sich die Entzündung auf die
unmittelbare Nachbarschaft des Zahns, so wird sie als marginale
Parodontitis und bei Ausbreitung auf den gesamten Zahnhalteapparat
als Parodontitis marginalis profunda (PMP) bezeichnet. Hiervon
ausgehende Einschmelzungen können zur Bildung einer lateralen
Zyste, die histologisch der radikulären Zyste gleicht,
führen.
Neben den häufigen entzündlichen odontogenen
Zysten kann eine Vielzahl dysontogentischer odontogener Zysten
und nicht-odontogener Zysten unterschieden werden. Die häufigste
Form dysontogenetischer odontogener Zysten ist die follikuläre
Zyste, die sich aus dem Schmelzepithel herleitet und oberhalb
eines nicht durchgebrochenen Zahns lokalisiert ist. Die Keratoyste
(Primordialzyste) entsteht anstelle eines Zahns. Beim Gorlin-Goltz-Syndrom
(Basalzell-Nävus-Syndrom) können multiple Keratozysten zusammen
mit Basaliomen auftreten. Der zugrundeliegende Gendefekt (im Tumor-Suppressorgen
"Patched") ist bekannt.
Odontogene Tumoren, darunter das Ameloblastom,
sind selten.
Das Ameloblastom ist ein lokal invasiver,
jedoch nicht metastasierender Tumor des odontogenen Epithels.
Aufgrund der hohen Rezidivneigung ist die vollständige Resektion
erforderlich. Andere lokalisationstypische, seltene Tumoren sind
das Osteom, das Zementom, und das Dentinom. Daneben können
am Kiefer alle Formen von Knochentumoren auftreten.
Speicheldrüsen
Die großen Speicheldrüsen sind paarig
angelegt und, in Korrelation mit der Länge des Ausführungsgangs,
serös oder seromukös. Die kleinen Mund- und Lippenpeicheldrüsen
sind unpaarig. Allen ist das histologische Baumuster der Zusammensetzung
aus duktuloazinären Einheiten gemeinsam.Ein wichtiges histologisches
Element sind die myoepithelialen Zellen, die kontraktile Eigenschaften
haben. Das durchschnittliche Sekretionsvolumen umfaßt 1,5
l pro Tag.Neben. Elektrolyten, Enzymen usw. enthält der Speichel
Immunglobuline, vor allem IgA.
Ein häufiges Symptom der Erkrankungen vor allem
der großen Speicheldrüsen ist die Xerostomie
(Mundtrockenheit) aufgrund Speichelmangels. Eine mangelnde oder
atypische Zusammensetzung des Speichels und daraus folgende Entleeerungsstörungen
(Dyschylie) begünstigen wechselseitig die Bildung von Steinen
(Sialolithiasis) und Entzündungen (Sialadenitis) sowie die
Keimaszension. Weitere Komplikationen sind Infektionen der Mundhöhle
und die Karies. Eine gesteigerter Speichelfluß (Sialorrhoe)
kommt u.a. bei Sialadenitis, nach Zahnextraktion, bei psychiatrischen
und neurologischen Erkrankungen (Parkinson, Schizophrenie, Epilepsie,
Quecksilberintoxikation) vor.
Die Sialadenose ist eine nicht-entzündliche
Erkrankung des Drüsenparenchyms im Zusammenhang mit endokrinen
Störungen (insbesondere bei Hypophysen- und Schilddrüsenerkrankungen),
bei Dystrophien (Lebererkrankungen, Hunger), bei neurogenen Störungen
oder als Ausdruck von Medikamentennebenwirkungen (z.B. Langzeitbehandlung
mit Isoproterenol). Die Sialadenose geht mit einer Vergrößerung
der Drüsen einher. Das histologische Bild ist durch Myoepithel-
und Azinuszellveränderungen gekennzeichnet.
Speichelsteine findet man in etwa 1% der
Obduktionen. Am häufigsten treten Steine in der Gl. submandibularis
auf (> 90%), in der Gl. parotis und, noch seltener, in der
Gl. sublingualis. Die Steine bestehen vorwiegend aus Kalziumphosphat
und -karbonat, das an einer organischen Matrix abgelagert wird.
Ursachen einer Lithiasis sind metabolische Störungen (Hyperkalzämie,
Diabetes, Gicht), Gangobstruktionen mit Sekretstau und das Auftreten
partikulärer Kristallisationszentren, z.B. bei Entzündungen.
Die Sialolithiasis großer Speicheldrüsen führt
zur Sialadenitis. Am häufigsten sind Steine in den Unterkieferspeicheldrüsen
zu finden.
Durch den Speichelstau entstehen Schwellungen, ggf.
auch Koliken. Langfristig kommt es zur chronischen Sialadenitis
und zur Atrophie. Weitere Komplikationen sind die aszendierende
eitrige Sialadenitis sowie Abszesse mit Bildung innerer oder äußerer
Fisteln.
Entzündungen
Zumeist bakteriell und viral bedingte Entzündungen
(Sialadenitis, Sialangitis) sind die häufigsten Speicheldrüsenerkrankungen.
Die Infektionen kommen über eine kanalikuläre, hämatogene
oder lymphogene Ausbreitung zustande. Die akute eitrige, oft auch
abszedierende Sialadenitis wird meist durch Streptokokken und
Staphylokokken ausgelöst. Die postoperative Parotitis, begünstigt
durch Elektrolytverschiebungen und Wasserverlust, ist eine oft
auch beidseitig auftretende besondere Verlaufsform. Oft sind auch
kleine Speicheldrüsen als Komplikation einer Stomatitis betroffen.
Ein chronischer bzw. rezidivierender Verlauf der
Entzündung führt zur Atrophie und Vernarbung. Eine Sonderform
ist dabei der sog. Küttner-Tumor der Gl. submandibularis,
bei dem die Entzündung mit Gangproliferationen einhergeht
und die vernarbende Entzündung auf die Umgebung der Speicheldrüse
übergreift, so daß ein derber, nicht verschieblicher
Tumor entsteht. Eine weitere Sonderform ist die radiogene Sialadenitis,
die bei entsprechender Dosis ebenfalls in eine Atrophie und Fibrose
übergeht.
Unter den viralen Sialadenitiden ist die Parotitis
epidemica (Mumps, Ziegenpeter) und die Zytomegalovirus
(CMV)-Infektion zu nennen. Mumps ist eine Kinderkrankheit, die
durch eine meist einseitige Schwellung der Gl. parotis auffällt
und zu deren Fernkomplikationen u.a. die Ertaubung und die Orchitis
bzw. Epididymitis zählen. Die Drüsen zeigen histologisch
ein Ödem, lymphozytäre Infiltrate und Viruseinschlüsse
in den Azinuszellen. Die Zytomegalie befällt Kleinkinder
und rezidiviert bei Abwehrschwäche auch im Erwachsenenalter.
Die von der Virusreplikation betroffenen Zellen schwellen und
enthalten virale Kerneinschlüsse, es entstehen die pathognomonischen
"Eulenaugenzellen".
Die Speicheldrüsen sind bei verschiedenen
granulomatösen Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen und Kollagenosen
mit einbezogen. Das Sjögren-Syndrom geht mit einer lymphoplasmazellulären
Infiltration und sog. lymphoepithelialen Läsionen der kleinen
und großen Speicheldrüsen, oft auch der Tränendrüsen
einher. Weiteres histologisches Merkmal sind myoepitheliale Proliferate
("myoepitheliale Sialadenitis"). Die reduzierte Serkretproduktion
bewirkt die "Sicca"-Symptomatik. In seltenen Fällen
geht aus den vom Sjögren-Syndrom betroffenen Speicheldrüsen
ein niedrig malignes Lymphom des Schleimhaut-assoziierten lymphatischen
Gewebes (MALT-Lymphom) hervor. Das Sjögren-Syndrom kann auch
in Form einer symmetrischen beidseitigen Tränen- und Speicheldrüsenerkrankung
auftreten und wird dann als Mikulicz-Krankheit bezeichnet.
Der Begriff des Mikulicz-Syndroms ist in der Literatur jedoch
ungenau definiert, da einige Autoren hierunter auch symmetrische
Infiltrate von Leukosen und Lymphomen verstehen. Das Heerfordt-Syndrom
ist durch Fieber, Uveitis und Parotisschwellung charakterisiert
und gilt als Variante der Sarkoidose, da ein gleichartiges histologisches
Bild mit Granulomen vom Sarkoidose-Typ auftritt.
Speicheldrüsen-Tumoren
Zysten als Tumor-artige Läsionen können
an allen Speicheldrüsen auftreten. Am häufigsten findet
man sie an den kleinen Speicheldrüsen, besonders der Lippen,
wo sie bevorzugt durch Bißverletzungen entstehen. Echte
Mukozelen (Retentions-Mukozelen) haben eine epitheliale Auskleidung,
Extravasations-Mukozelen werden von einem Entzündungsprodukt mit
hohem Gehalt an schaumzelligen Makrophagen (Muziphagen) begrenzt.
Echte Speicheldrüsentumoren machen etwa 0,5 bis
3 % aller Tumoren des Menschen aus. Mehrheitlich (etwa 80%) entstehen
sie in der Gl. parotis. Die meisten Tumoren sind gutartig (benigne
vierfach häufiger als maligne Tumoren). Speicheldrüsentumoren
können auch von den kleinen Speicheldrüsen überall
im Mund ausgehen und sind dort relativ öfter maligne (gutartig
zu bösartig etwa 50 : 50). Die Kopfspeicheldrüsen verhalten
sich also anders als das Pankreas, bei dem Karzinome wesentlich
häufiger als benigne Tumoren vorkommen.
Speicheldrüsentumoren betreffen bevorzugt die
Glandula parotis und andere große Speicheldrüsen und sind meist
gutartig. Die Tumorgröße ist indirekt proportional zur Wahrscheinlichkeit
der Malignität.
Maligne Tumoren der Speicheldrüsen sind selten
und differentialdiagnostisch von besonderer Bedeutung an den kleinen
Speicheldrüsen.
Der häufigste gutartige Tumor ist das pleomorphe
Adenom (Parotis-Mischtumor). Dieser Tumor tritt im 4. bis
5. Lebensjahrzent auf, Frauen sind öfter als Männer betroffen.
Pleomorphe Adenome sind gekapselt, oft von knorpelharter Konsistenz,
gelappt und auf der Schnittfläche gelblich bis grau-weiss
gefärbt. Histologisch bietet sich ein buntes und wechselhaftes
Bild (daher der Name) von epithelialen und mesenchymalen Anteilen.
Wird der Tumor unvollständig entfernt, so entstehen Rezidive
im dann vernarbten Operationsgebiet, oft mit Schädigung des
N. facialis. Die Transformation zu einem Karzinom ist eine nur
seltene Komplikation.
Der zweithäufigste Speicheldrüsentumor
ist das sog. Zystadenolymphom (Warthin-Tumor). Der Begriff
Zystadenolymphom ist irreführend, denn es handelt sich um
einen epithelialen Tumor in Begleitung von lymphatischen Gewebe,
nicht dagegen um ein Lymphom. Makroskopisch handelt es
sich um gut abgegrenzte Tumoren mit bräunlichem Zysteninhalt.
Das histologische Bild aus multiplen Zysten mit Auskleidung durch
ein papillär aufgeworfenes zweireihiges, eosinophiles Epithel
mit darunterliegendem follikulär-hyperplastischen lymphatischen
Gewbe ist so charakteristisch, daß dieser Tumor gerne bei
Prüfungen gezeigt wird.
Die übrigen Adenome sind selten. Unter den
bösartigen Speicheldrüsentumoren sind das Mukoepidermoidkarzinom
(etwa 1/3 der Karzinome), Adenokarzinome ohne weitere Spezifizierung
(20%), das Azinuszellkarzinom (20%), das adenoid-zystisches Karzinom
(10%) und Plattenepithelkarzinome (5%) zu nennen.
Das Mukoepidermoidkarzinom zeigt ein buntes
histologisch Bild aus plattenepithelial und drüsig-schleimbildend
differenzierten Verbänden. Der Tumor wächst infiltrierend
und metastasiert meist erst nach längerem Verlauf. Das Adenoidzystische
Karzinom (alte Bezeichnung: Zylindrom) wächst diffus
infiltrierend, ohne Kapsel und oft makroskopisch unerkennbar entlang
von Nervenscheiden (perineurale Karzinose), so daß u.U.
Nachresektionen erforderlich werden. Daher ist die Prognose auch
abhängig von der Tumorlokalisation. Das histologische Bild
ist von epithelialen Zellsträngen und siebartig durchlöcherten
Zellverbänden bestimmt. In den Lücken wird PAS-positives
Material, darunter Basalmembranbestandteile, abgelagert.
Speicheldrüsen können auch Ziel von Metastasen
sein oder bei systemischen Tumorerkrankungen einbezogen werden.
Primäre Speicheldrüsenlymphome (MALT-Lymphome) sind
meistens B-Zell Lymphome niedriger Malignität. Speicheldrüsentumoren
bei Kindern sind überwiegend Angiome, die sich meistens spontan
zurückbilden, seltener Lymphangiome und Neurofibrome.
Oropharynx
Besonderes anatomischese Merkmal des Oropharynx
ist der Reichtum an Mukosa-assoziiertem lymphatischen Gewebe (MALT)
in Form des Waldeyer'schen Rachenrings. In den hier ausgebildeten
Krypten kommt das Immunsystem mit Antigenen vor allem aus der
Nahrung in Kontakt. Diese Auseinandersetzung führt zu oft
zu Hyperplasien, die Schluckbeschwerden (Angina) verursachen können.
Genügend virulente Erreger können in den Krypten akute,
ggf. eitrige Entzündungen verursachen (sog. Kryptentonsillitis:
auspressbare Eiterpfröpfe), die sich auf die übrigen
Tonsillenanteile und die Umgebung ausbreiten können (Peritonsillarabszess).
Der Waldeyer'schen Rachenring ist bei vielen lokalen
und systemischen Infektionen mitbeteiligt. Eine Vergrößerung der
Gaumenmandeln infolge von Entzündungen ist häufig.
Eine chronische Entzündung, z.B. durch Aktinomyces-Besiedelung
der Krypten, bewirkt eine Narbenbildung im Tonsillengerüst
und an der Tonsillenbasis (vernarbende Tonsillits). Sonderformen
der Tonsillitis sind die nekrotisierende Angina Plaut-Vincent,
die Infektiöse Mononukleose als Ausdruck einer Primärinfektion
mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV), die Maserntonsillitis mit Ausbildung
chrakteristischer mehrkerniger Virozyten (Warthin-Finkeldey'sche
Riesenzellen) und schließlich die Diphtherie mit Bildung
von Pseudomembranen.
Die wichtigsten Tumoren des Oropharynx sind die
Karzinome und Lymphome der Tonsillen.
Bei Tonsillentumoren handelt es sich meist um
Platten-epithelkarzinome, maligne Lymphome der Tonsillen sind
seltener.
Die Risikofaktoren für Tonsillenkarzinome sind,
wie für andere Plattenepithel-Karzinome der Kopf-Hals-Region
und des Ösophagus auch, Nikotin, Alkohol und Papillomvirus-Infektionen
.
Obere Atemwege
Vorbemerkungen
Nase, Nasennebenhöhlen, Anteile des Pharynx, Larynx und
Trachea bilden die oberen Atemwege. Die Nasennebenhöhlen
kommunizierent mit den Nebenhöhlen, und der Nasopharynx ist
über die Tuba Eustachii mit dem Mittelohr verbunden. Durch
diese besonderen Lagebeziehungen erklären sich viele Symptome,
die bei Erkrankungen der oberen Atemwege zu beobachten sind. Gleichfalls
durch die anatomischen Beziehungen begünstigt werden der
Übergriff von Erkrankungen der Zähne auf die Kieferhöhlen
und der Übergriff von Erkrankungen der Nebenhöhlen auf
die Augenhöhle und die Schädelhöhle. Am Dach der
Nasenhaupthöhle findet sich das Haupt-Riechepithel, am Septum
nasi das vomeronasale Organ, in dem gleichfalls olfaktorische
Rezeptoren vorkommen. Von einigen Aralen abgesehen sind die oberen
Atemwege von respiratorischen Zylinderepithel ausgekleidet. Mehrschichtiges
Plattenepithel findet man im Naseneingang sowie in Anteilen des
Phyrynx und des Larynx. Mechanische u.a. Belastungen können
jedoch auch anderensorts zur (metaplastischen) Bildung von Plattenepithel
führen.
Nase, Nasennebenhöhlen, Nasopharynx
Die Nasenhaut ist dem Licht besonders dauerhaft ausgesetzt und
zeichnet sich durch einen Reichtum an Talgdrüsen aus. Viele
dermatologische Erkrankungen manifestieren sich bevorzugt an der
Nase. Die Nasenhaut ist darüber hinaus Prädilektionsort
des Lupus erythematodes discoides und der Rosacea. Die
Acne rosacea geht mit Teleangiektasien und Hyperplasie von Talgdrüsen
einher und kann an der Nase zum Bild des Rhinophyms, der
Kartoffelnase, führen. Diese Erkrankungen sowie das Basaliom
als häufiger Tumor der Nasenhaut werden an anderer Stelle
(Thema 12) besprochen. Bei unzureichender Versorgung können
Traumata eine Septumdeviation und damit eine Nasenatmungsbehinderung
bewirken. Der Zusammenbruch des knorpeligen Nasengerüsts
führt zur Sattelnase. Zu den funktionellen Störungen
zählen neben der Atmungsbehinderung die Anosmie, die
entweder obstruktiv oder sensineural (z.B. durch Hirntumoren,
Pharynxtumoren, Esthesioneuroblastom u.a.) bedingt sein kann.
Die häufigsten nasenbezogenen Symptome beziehen sich aber
auf das Nasenbluten, die Epistaxis, und die Rhinitis. Prädilektionsort
des Nasenblutens ist der Locus Kiesselbachi. Rezidiviertes Nasenbluten
kann einerseits traumatische bedingt sein (Schlag oder hartnäckiges
Nasenbohren), aber u.U. auch Hinweise auf eine systemische Gefäßerkrankung,
Hypertomie oder eine hämorrhagische Diathese liefern.
Entzündungen
Viele Entzündungen der oberen Atemwege zeigen Gemeinsamkeiten,
so daß diese am Besipiel der Rhinitis und Sinusitis besprochen
werden sollen. Die akute infektiöse Entzündung respiratorischer
Schleimhaut der Nase (Rhinitis), der Kieferhöhle (Sinusitis maxillaris),
der Trachea und Bronchien (Tracheobronchitis) wird ganz überwiegend
durch Viren, insbesondere Rhinoviren, ausgelöst. Als prädisponierende
Faktoren werden Zirkulationsstörungen, die durch Austrocknung
der Schleimhäute und Temperaturschwankunen ausgelöst werden, angenommen.
Die virale Zellschädigung führt gegebenenfalls zur Nekrose und
bereitet damit bakteriellen Superinfektionen den Weg.
Die akute Tracheobronchitis ist meist viral bedingt,
bakterielle Superinfektionen sind häufig.
Neben viralen gibt es auch weitaus seltenere primär bakterielle
Infektionen, so die Diphtherie, ausgelöst durch Corynebacterium
diphtheriae, die zu flächenhaften Nekrosen und heftiger exsudativer
Reaktion führen. Das Exsudat bildet die charakteristischen Pseudomembranen,
die im Gegensatz zu Membranen nicht ohne erneutes Aufreißen
der Läsion und erneuter Exsudation von der Unterlage abgehoben
werden können.
Die infektiöse Entzündung des respiratorischen Epithels zeichnet
sich durch ein Th1-Muster der beteiligten Lymphozyten aus. Im
Gegensatz dazu zeigt die allergische bzw. neurovaskuläre
Entzündung ein entzündlichens Infiltrat mit erhöhtem
Gehalt an Eosinophilen, Plasmazellen und Mastzellen und einem
Th2-Muster der beteiligten T-Lymphozyten. Die Entzündung wird
durch Allergene wie z.B. Pollen (Heuschnupfen), Hausstaub, Tierhaare
u.a. ausgelöst.
Akute Schädigungen können auch durch inhalative Noxen, wie
z. B. Rauchgase, Chlorgas u. a. ausgelöst werden, die flächenhafte
Nekrosen des respiratorischen Epithels bewirken und durch Ödem
an Engstellen (Larynx!) zu lebensbedrohlichen Situationen führen
können.
Es lassen sich ein hyperplastischer und ein atrophischer Typ
der chronischen Entzündung unterscheiden. Der hyperplastische
Typ tritt vorwiegend bei allergischen Entzündungen auf. Charakteristisch
sind eine Verdickung und Hyalinisierung der Basalmembran, eine
mukoide Metaplasie der Drüsen, ein kräftiges Ödem sowie lymphoplasmazelluläre
und eosinophile Infiltrate. Das Ödem führt zu lokalen Schwellungen,
wobei an den Umschlagfalten durch Zugwirkungen Fibrosen im Stroma
entstehen. Auf diese Weise kommt es zu einem fortschreitenden
Umbau der Schleimhaut mit starker Polyposis, die zu Obstruktionen
führen kann. Der atrophische Typ der chronischen Entzündung
wird bei inhalativer Schädigung beobachtet. Wenn die Atrophie
auch auf die ortsständigen Drüsenkomplexe übergreift, kann eine
Sicca-Symptomatik (Schleimhautaustrocknung) die Folge sein. Bestimmte
exogene Noxen, z. B. Kokain, bewirken eine Vasokonstriktion und
können daher bei nasaler Applikation eine Septumperforation zur
Folge haben.
Die Tuberkulose kann an der Nase zu ausgedehnten Nekrosen
der Weichteile führen (Totenkopfgesicht). Das durch Klebsiella
rhinoscleromatosis ausgelöste Rhinosklerom zeichnet sich
durch zytoplasmatische Ansammlungen von Klebsiellen innerhalb
schaumzelliger Makrophagen (Mikulicz-Zellen) aus. Beim Morbus
Wegener ist bei vielen Patienten auch die Nasenschleimhaut
betroffen.
Der M. Wegener ist eine nekrotisierende granulomatöse
Vaskulitis der oberen Atemwege, der Lunge und der Niere mit Bildung
von Autoantikörpern des Typs c-ANCA (anti-neutrophil cytoplasmatic
antibodies, cytoplasmic).
Durch die mit Granulomen einhergehende Vaskultis entstehen Ulcera
und Nekrosen. Solche Befunde sollten daher immer histologisch
untersucht werden, gleichzeitig sollte der serologische Nachweis
von c-ANCA geführt werden. Die Histologie ist allerdings
nur beweisend, wenn auch die pathognomonischen Veränderungen,
nämlich Granulome und Gefäßläsionen, auch
tatsächlich enthalten sind.
Zu den Erbkrankheiten, die sich an der respiratorischen
Schleimhaut manifestieren, zählt die Mukoviszidose,
und die mukoziliäre Dyskinesie (Kartagener-Syndrom). Die
Mukoviszidose ist auf Mutationen eines Chlorid-Ionenkanalproteins
(CFTR) zurückzuführen. Es bildet sich eine zäher Schleim,
der leicht superinfiziert. Im Gegensatz zur häufigen allergischen
Sinusitis fehlen eosinophile Granulozyten. Eine Schleimabflußstörung
liegt auch beim Kartagener-Syndrom vor. Hier beruht die Transportstörung
nicht auf der Zusammensetzung des Schleims, sondern auf der Unbeweglichkeit
der Zilien. Einige Patienten mit dem Kartagener-Syndrom zeigen
einen Situs inversus.
Tumoren
Echte gutartige Tumoren der respiratorischen Schleimhaut sind
vergleichsweise selten. Wichtig ist dabei das Papillom, das insbesondere
als invertiertes Papillom die Umgebung, darunter auch den
Knochen, destruieren kann. Das Papillomepithel ist in den meisten
Fällen transitionalzellig differenziert, zeigt also nicht notwendigerweise
ein respiratorisches Zylinderepithel entlang der Oberfläche. Herdförmig
können auch Plattenepithelmetaplasien auftreten. Bei nicht vollständiger
Resektion besteht eine hohe Rezidivneigung, insbesondere wenn
stärkere Kernatypien vorliegen. Der häufigste Tumor innerhalb
der oberen Atemwege ist jedoch das Plattenepithelkarzinom.
Weitaus seltener sind Tumoren, die von den ortsständigen Drüsenkomplexen
ausgehen und zumeist das Bild eines adenoid-zystischen Karzinoms
aufweisen.
Ein besonderer Tumor des Nasenrachenraumes ist das juvenile
Angiofibrom, das gefäßreich ist und leicht blutet.
Das undifferenzierte Nasopharynxkarzinom (NPC) ist ein
in Südostasien häufiger Tumor, der eine besondere Morphologie
und Ätiologie aufweist. Die Tumorzellgruppen liegen inselartig
in einem lymphozytenreichen Stroma, weswegen diese Karzinome früher
auch als "Lymphoepitheliome" bezeichnet wurden. Die
undifferenzierten Nasopharynxkarzinome sind fast alle mit dem
Epstein-Barr-Virus (EBV) assoziiert, wobei in diesen Tumoren
(ebenso wie beim Morbus Hodgkin) eine besondere Form der latenten
Infektion auftritt, die durch die Expression eines viralen Membranantigens
(LMP-1, Latenzphasen-Membranprotein-1) charakterisiert ist.
Das undifferenzierte Nasopharynxkarzinom ist ein
häufiger Tumor in Ostasien und ist mit dem Epstein-Barr-Virus
(EBV) eng assoziiert.
Dieses LMP1 bewirkt eine dauerhafte Stimulierung des TNF-Rezeptor-Signaltransduktionsweges,
wodurch eine permanente Proliferationsstimulation ausgelöst wird.
Das LMP1 bewirkt normalerweise als virales Fremdantigen eine zelluläre
Immunreaktion, die zur Vernichtung der LMP1-positiven Zellen führt.
Diese immunologische Reaktion ist bei den Nasopharynxkarzinom-Patienten
offensichtlich ausgeschaltet oder wirkungslos, so daß sich
in der Normalisierung der Immunreaktion mögliche Ansätze für eine
Prävention und Therapie dieses Karzinoms ergeben könnten.
Larynx, Trachea
Aufgrund seiner besonderen Anatomie zeigt der Larynx einige spezielle
Läsionen. Viele Veränderungen manifestieren sich bevorzugt an
den Stimmlippen und verursachen dadurch eine Heiserkeit.Das allergische
bzw. angioneurotische Ödem (Quincke-Ödem) sowie die akute
toxische Laryngitis durch Reizgase können lebensbedrohliche Zustände
durch Verschluss der Stimmritze bewirken. Eine gleichfalls gefährliche
Komplikation der Infektion durch Hämophilus influenzae ist die
akute Glottitis. Eine besondere Form der chronischen Schädigung
ist das sog. Reincke-Ödem, bei dem das Stroma hyaline Ablagerungen
und eine fibrinoide Vequellung und ggf. auch Blut und Blutungsresiduen
zeigt. Häufige Befunde sind die sogenannten Schrei- oder
Sängerknötchen, bei denen ein zum Teil verdicktes Plattenepithel
oberhalb myxoid abgewandelter Stromaanteile vorliegt. Kleine Knötchen
als Ursache einer Heiserkeit können auch durch einfache Zysten
der ortständigen Drüsen darstellen. Das laryngeale Epithel
ist öfter Sitz der Infektion mit humanen Papillomviren (HPV),
meist der Typen 6 und 11. Ausdruck dieser Infektion können
solitäre Papillome, aber auch rasenartige Papillomansammlungen
(Papillomatose) sein.
Die chronische Laryngitis, insbesondere bei Rauchern, ist mit
Epithelschäden assoziiert. Eine Reaktionsform auf derartige
chronische Reize ist die Leukoplakie, die bei zusätzlichen geringgradigen
Dysplasien eine fakultative, bei stärkergradigen Dysplasien bzw.einem
Carcinoma in situ eine obligate Präkanzerose des invasiven
Plattenepithelkarzinoms darstellt. Durch die Fixierung des Stimmbandes
wird das Plattenepithelkarzinom der Glottisregion vergleichsweise
früh auffällig und kann dann in einem weniger weit fortgeschrittenen
Stadium operiert werden. Die selteneren supraglottischen und die
noch selteneren subglottischen Plattenepithelcarcinome zeigen
mehrheitlich jedoch eine schon weiter fortgeschrittene Kontinuitätsausdehnung,
bevor sie die Stimmbänder erreichen und auf diese Weise symptomatisch
werden. Die Prognose dieser Karzinome ist daher deutlich schlechter.
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