Thema 1: Herz, Kreislauf

Herz

Vorbemerkungen

Das normale Herzgewicht variiert mit dem Körpergewicht und der Körpergröße, es liegt bei etwa 300 - 350 g bei Männern und bei etwa 250 - 300 g bei Frauen. Die Dicke des linken Ventrikels schwankt zwischen 13 und 15 mm, die des rechten zwischen 3 und 5 mm. Täglich fördert das Herz bei einer Auswurffraktion von etwa 70 ml über die beiden Kammern jeweils etwa 6.000 Liter Blut. Das Herz passt seine Schlagzahl und -kraft äußeren Erfordernissen an. Dieser außergewöhnlichen und zumeist auch zuverlässig erbrachten Leistung wird man gewöhnlich erst dann gewahr, wenn das Herz (verstanden als Kreislauforgan) an Funktionsfähigkeit einbüßt, sei es durch Arrhythmien oder sei es durch eine für die Erfordernisse ungenügende Leistung, eine Insuffizienz.

Anpassungsreaktionen

Wiederholte erhöhte Anforderungen führen zu einer Anpassungsreaktion, die sich auf mikroskopischer Ebene in einer Hypertrophie der Kardiomyozyten manifestiert. Die Kardiomyozyten sind vergrößert, erhalten vergrößerte, leicht hyperchromatische und kastenförmige Kerne und sind reicher an Zellorganellen, insbesondere an kontraktilen Elemeten und Mitochondrien. Ein erhöhtes Herzgewicht und eine Verbreiterung der Herzwand zeigen eine Hypertrophie des Herzens an, eine Vergrößerung des Kammervolumens eine Dilatation. Eine erhebliche Zunahme des Herzgewichts bezeichnet man als eine Kardiomegalie. Innerhalb gewisser Grenzen passt sich der koronare Blutfluss diesen Veränderungen an. Sorfern die erhöhte Fuktion auf eine erhöhte Druckleistung zurückzuführen ist, ergibt sich eine konzentrisch geschichtete Hypertrophie des Herzventrikels vor dem Hindernis, zumeist auf Kosten des Ventrikelvolumens. Wird dem Herzen eine erhöhte Volumenleistung abgefordert, so durch Insuffizienz einer Klappe oder einen Herzwanddefekt, ergibt sich eine exzentrische Hypertrophie, da die Hypertrophie zugleich mit einer Dilatation der betroffenen Herzhöhle einhergeht.

Herzerkrankungen

Fünf grundsätzliche krankhafte Bedingungen führen zu einem Herzversagen:

• kardiogenes Pumpversagen
• Ausflußobstruktionen
• Blutrückfluß
• Erregungsleitungsstörungen
• Verbluten

Herzinsuffizienz

Eine nachlassende Pumpleistung des Herzens macht sich in einem Stau vor dem betreffenden Ventrikel bemerkbar. Die Linksherzinsuffizienz führt zu einem Stau im Vorhof und nachfolgend in der Lunge. Die Lungen werden blutreich und schwer. Es resultiert ein initial perivaskuläres und interstitielles Transsudat, insbesondere intralobär, das im Röntgenbild an den Kerley-B-Linien erkennbar wird. Eine Verbreiterung der Alveolarsepten und ein Übertritt von Ödemflüssigkeit in den Luftraum (alveoläres Östem) folgen. Gelegentliche treten auch Erythrozyten in den Alveolarraum über, die dort von Makrophagen verarbeitet werden. Die Makrophagen enthalten dadurch Eisenpigment (Siderophagen) und werden im Sputum als sogenannte bräunliche Herzfehlerzellen erkennbar. Ausdruck dieser Lungenstauung ist die Atemnot (Dyspnoe). In der Niere bewirkt eine verminderte Herzauswurfleistung eine reduzierte Nierenperfusion, die das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System aktiviert und durch Retention von Natrium und Wasser zur Erhöhung des Blutvolumens und interstitieller Ödemflüssigkeit beiträgt. Das Lungenödem kann hierdurch verstärkt werden.

Ischämische Herzerkrankungen

Diese Erkrankungsgruppe zeichnet sich dadurch aus, daß dem myokardialen Sauerstoffbedarf ein nur unzureichendes Sauerstoffangebot gegenübersteht und dadurch eine akute oder chronische myokardiale Dysfunktion die Folge ist. In der ganz überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist dies auf eine unzureichende Perfusion bei koronarer Herzkrankheit (KHK) zurückzuführen. Eine systemische Hypotonie, z.B. beim Kreislaufschock kann jedoch dieselbe Wirkung haben. Eine Ischämie der Herzmuskulatur kann auch durch verminderte Sauerstofftransport- oder bindungskapazität des Bluts oder durch einen erhöhten Sauerstoffbedarf des Myokard bedingt sein. Anämien, ungenügende Oxygenierung bei Lungenerkrankungen oder Vergiftungen, z.B. mit Kohlenmonoxid, können so die Sauerstofftransportkapazität vermindern, während ein erhöhter Sauerstoffbedarf bei kardialer Belastung, z.B. bei arterieller Hypertonie oder bei Klappenerkrankungen, aber auch aufgrund eines erhöhten Stoffwechsels im Myokard bei Fieber oder Hyperthyreoidismus beobachtet werden kann.

Koronare Herzerkrankung

Unter dem Begriff der koronaren Herzerkrankung (KHK) werden alle Erkrankungen der Koronargefäße, die zu einer Minderdurchblutung des Herzens führen, zusammengefaßt. Das Herz wird durch drei Koronararterien versorgt, die rechte Koronararterie (RCA) und die linke Koronarartie, deren Hauptstamm sich in den Ramaus interventricularis anterior (RIVA) alias linke anteriore deszendierende Arterie (LAD) und den Ramus circumflexus (RCX) aufteilt. Entsprechend ihrem Versorgungsgebiet gehen Verschlüsse der einzelnen Äste mit anatomisch unterschiedlich lokalisierten Herzinfarktarealen einher. Ein Verschluß der RCA führt zum Hinterwandinfarkt, zum Teil mit Übergreifen auf den rechten Ventrikel, der des LAD führt zum Vorderwand- und Septuminfarkt und ein Verschluß des Ramus circumflexus zum Seitenwandinfarkt.

Aufgrund von Einengungen der Herzkranzgefäße, meist verursacht durch eine Atherosklerose, wird das Myokard schlechter durchblutet. Es kommt zu einem Mißverhältnis von Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot im Herzmuskel mit dem Auftreten einer Angina pectoris als klinisches Zeichen der Koronarinsuffizienz. Die Angina pectoris bezeichnet einen klinischen Symptomenkomplex, der durch Thoraxschmerzen, Engegefühl und retrosternalen Druck gekennzeichnet ist. Man unterscheidet die stabile von der instabilen Angina pectoris. Die stabile Angina pectoris wird durch körperliche Anstrengung ausgelöst und spricht gut auf Medikamente (Nitrate) an. Bei der instabilen Angina pectoris nimmt die Häufigkeit und Dauer der Schmerzanfälle zu (Crescendo-Angina), sie tritt auch in Ruhe auf. Am Myokard kommt es zu einer vermehrten interstitiellen Fibrose, die Kardiomyozyten zeigen oft zytoplasmatische Aufhellungen mit einem Verlust von Myofibrillen. Die betroffenen Kardiomyozyten liegen in der Innenschicht (subendokardial) des linken Ventrikels die am schlechtesten durchblutet wird (= "letzte Wiese").

Herzinfarkt

Unter einem Myokardinfarkt versteht man eine Koagulationsnekrose von Herzmuskelzellen, die durch eine anhaltende Ischämie bei absoluter Koronarinsuffizienz auftritt. Die Myokardperfusion ist soweit reduziert, daß das Angebot an Sauerstoff und Nährstoffen den Bedarf des Herzens nicht mehr deckt. Hält dieser Zustand über einen längeren Zeitraum an (30 min bis 2 h), führt dies zu einem irreversiblen Funktionsverlust durch Zelltod. Ursächlich ist eine Koronarsklerose. Der Übergang von einer stabilen Angina pectoris in einen akuten Herzinfarkt oder plötzlichen Herztod ist meist auf eine spontane Veränderung der Plaque-Morphologie zurückzuführen. Dabei ist das initiale Ereignis die Zerreißung des stenosierenden Plaques durch Einblutung in den Plaque mit nachfolgender Volumenzunahme, Plaqueruptur oder Einriß mit Freilegung von thrombogenen Plaquesubstanzen, oder aber Ulzeration bzw. Erosion mit Freilegung von thrombogenen, subendothelialen Basalmembrananteilen. Erste irreversible Veränderungen sind bereits nach 30-60 min in der Elektronenmikroskopie sichtbar. Die Mitochondrien der Kardiomyozyten sind geschwollen und zeigen eine Fragmentierung der Cristae. Das wichtigste Kriterium einer irreversiblen Schädigung ist das Auftreten von amorphen Körperchen innerhalb der mitochondralen Matrix, die am ehesten auf Kalziumphosphat-Ausfällungen und/oder Lipidbestandteile zurückzuführen sind. Das Zellkernchromatin ist deutlich marginalisiert, nach etwa 2 Std. werden Defekte in der Zellmembran sichtbar. Ab diesem Zeitpunkt können Makromoleküle wie herzspezifische Enzyme oder Proteine im Serum nachgewiesen werden. Mit Hilfe der Lichtmikroskopie können histopathologische Veränderungen innerhalb der ersten 4-12 Std. erkannt werden. Es lassen sich dann die typischen Koagulationsnekrosen nachweisen, die sich in der Routinefärbung (Hämatoxylin / Eosin) intensiv eosinrot darstellen. Durch die Schädigung der Herzmuskelzellen werden Entzündungsmediatoren freigesetzt und aktiviert, wodurch nach etwa 12 Std. Entzündungszellen in das Infarktareal einwandern. Bei diesen Entzündungszellen handelt es sich vor allem um neutrophile Granulozyten, deren Anzahl am 2. bis 3. Tag am höchsten ist. Ab dem 3. Tag entwickelt sich Granulationsgewebe, welches aus Entzündungszellen wie Granulozyten, Lymphozyten und Makrophagen sowie aus Kapillaren und lockerem Bindegewebe besteht. Ab der 2. Woche nimmt die Vaskularisierung zugunsten der Narbenbildung durch Fibroblasten ab. Nach etwa 6 Wochen ist das Infarktareal durch kollagenes Bindegewebe ersetzt. Nachdem eine Infarktnarbe entstanden ist, läßt sich das Alter des stattgehabten Infarktes nicht mehr bestimmen. Makroskopisch ist ein Myokardinfarkt gewöhnlich erst nach 8-12 Std. zu diagnostizieren. Das nekrotische Areal hebt sich gegenüber dem gesunden Myokardgewebe durch eine Abblassung und lehmgelbe Verfärbung ab. Der Randbereich demarkiert sich durch einen roten, hyperämischen Randsaum. Ab dem 3. bis 7. Tag imponiert das vom Randbereich her einsprießende Granulationsgewebe rötliche und ist gegenüber dem normalen Gewebe auf der Schnittfläche eingesunken. Die nach etwa 6 Wochen entstandene Narbe ist dann makroskopisch als weißes Schwielengewebe sichtbar. Häufig ergibt sich das Problem, daß der Herzinfarkt nach Auftreten der Symptome weniger als 12 Std. überlebt wurde, und somit makroskopisch noch keine Veränderungen sichtbar sind. In diesen Fällen ist es möglich, unfixiertes Herzgewebe in eine Nitroblau-Tetrazolium-Salzlösung (NBT) zu legen, um frische Nekrosen von normalem Gewebe zu unterscheiden. Intaktes Myokard verfärbt sich in dieser Lösung blau, während ein Infarktareal oder eine Narbe keinen Farbumschlag zeigt. Der Farbumschlag beruht auf eine chemische Reaktion der NBT-Lösung und den intakten Enzymen im Zytoplasma der Kardiomyozyten. Mit Hilfe dieser histochemischen Färbung gelingt die Infarktdiagnostik makroskopisch bereits nach etwa 2-3 Std. Allerdings kann nur Frischgewebe untersucht werden. Diese Reaktion ist nur bis 18 Std. post mortem verläßlich. Die pathomorphologischen Veränderungen sind tabellarisch zusammengefaßt.

Komplikationen eines Herzinfarkts

Durch den Verlust an kontraktiler Herzmuskelmasse kann sich eine Herzinsuffizienz, ein Lungenödem und ggf. ein kardialem Schock ausbilden. Eine schwerwiegende Komplikation nach Myokardinfarkt ist die Myokardruptur. Die Ruptur ist dort lokalisiert, wo Herzmuskelgewebe untergegangen ist, also im Infarktgebiet. Eine Herzwandruptur führt zum Austritt von Blut in den Herzbeutel und somit zur tödlichen Herzbeuteltamponade.
Durch eine Ruptur des Septums kann ein Ventrikelseptumdefekt entstehen. Diese seltene Komplikation hat eine schlechte Prognose.
Durch die Einbeziehung eines Papillarmuskels in das Infarktareal mit anschließendem Papillarmuskabriß kommt es zu einer Mitralinsuffizienz mit schlechter Prognose.
Durch Aktivierung des Endokards im Bereich der Infarktzone können sich parietale Thromben als Abscheidungsthromben bilden, welche embolisieren können. Herzwandaneurysmen bestehen überwiegend aus kollagenem Narbengewebe, in manchen Fällen ist das Aneurysma mit thrombotischem Material ausgefüllt und kann schließlich verkalken. Es besteht die Gefahr der Embolisierung. Zusätzlich können vom Gebiet des Aneurysmas Rhythmusstörungen wie Kammertachykardien oder Kammerflimmern ausgehen.
Die Perikarditis nach einem akuten Myokardinfarkt (Pericarditis epistenocardiaca) ist ein häufiges Ereignis mit einer Inzidenz von 7 - 20%. Sie entwickelt sich innerhalb der ersten Woche nach dem Infarkt und manifestiert sich klinisch durch Perikardreiben. Sie ist in der Regel transient und meist von keinem signifikanten Perikarderguß begleitet. Histologisch findet man Fibrinauflagerungen auf dem Epikard unmittelbar über dem infarzierten Myokard. Wenn diese Auflagerungen nicht organisiert und abgebaut werden, können narbige Verwachsungen resultieren.

Erkrankungen des Endokards

Das Endokard stellt die innere Auskleidung des Herzens dar. Es besteht aus einer einlagigen Endothelzellschicht mit darunterliegendem lockeren Bindegewebe. Die Herzklappen sowie die Sehnenfäden werden vom Endokard überzogen. Die Entzündungen des Endokards werden unterschieden in:

1. Nicht infektiöse (abakterielle) Endokarditiden (Endocarditis verrucosa rheumatica, Endocarditis thrombotica simplex, Endocarditis thrombotica Libman-Sacks und Endocarditis parietalis fibroplastica Löffler)
2. Infektiöse (bakterielle) Endokarditiden (akute Endocarditis ulceropolyposa, subakute Endocarditis lenta)

Nicht infektiöse (abakterielle) Endokarditis

Die Endocarditis verrucosa rheumatica ist eine allergische Reaktion auf Streptokokken-Antigene am Klappen-Endokard. Nach einem Intervall von 10-20 Tagen im Anschluß an eine Infektion mit ß-hämolysierenden Streptokokken tritt eine allergische Systemerkrankung auf, die sich in den drei Bildern der rheumatischen Endokarditis/Karditis, der akute Polyarthritis und der Chorea minor manifestieren kann. Aufgrund der Möglichkeit einer Antibiotikatherapie mit gutem Ansprechen der Streptokokken auf Penicillin ist die Endocarditis verrucosa rheumatica heutzutage seltener geworden. Nach Ausheilung der Endokarditis kommt es zu einer Gefäßeinsprossung mit Narbenbildung. Häufig sind dabei die Klappen des linken Herzens betroffen. Die Endocarditis thrombotica simplex findet man bei etwa 2-3% aller Autopsien im Erwachsenenalter. Sie tritt auf bei Patienten mit konsumierenden Krankheiten wie einem Tumorleiden oder allgemeinen Marasmus auf. Deshalb wird diese Endokarditis auch marantische Endokarditis genannt. Die Endocarditis thrombotica Libman-Sacks tritt bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE), aber auch bei anderen Kollagenosen auf. Die Entzündung manifestiert sich in Form kleiner Wärzchen, auf denen sich sekundär Thromben ablagern können. Die Endokarditis parietalis fibroplastica Löffler betrifft nicht nur Klappenendokard, sondern auch das Endokard der beiden Ventrikel betroffen. Ätiologie und Pathogenese sind unbekannt, die Patienten haben jedoch eine ausgeprägte Bluteosinophilie. Initial sieht man eine Endomyokarditis mit deutlich vermehrten eosinophilen Granulozyten im Endokard. Dies führt zu einer Thrombenbildung am Endokard mit nachfolgender Organisation und Vernarbung und einer Beeinträchtigung der Ventrikelfunktion (=Restriktion). Weitere Komplikationen können durch embolische Thrombenverschleppung auftreten.

Infektiöse (bakterielle) Endokarditis

Die akute Endocarditis ulceropolyposa wird durch Bakterien oder andere Mikroorganismen verursacht. Meist handelt es sich um pyogene Bakterien wie Staphylococcus aureus, Pneumokokken, Streptokokken oder auch Pilze. Die Bakterien besiedeln häufig vorgeschädigte Klappen im Rahmen einer Bakteriämie. Prädilektionsstellen sind der Schließungsrand der Klappen im linken Ventrikel sowie die Sehnenfäden. Bei drogenabhängigen Patienten sind oft die Klappen des rechten Ventrikels, bedingt durch kontaminierte Spritzen, betroffen. Charakteristisch für die bakterielle Endokarditis ist die Destruktion der Herzklappe mit Ausbildung von Ulzera und aufliegendem thrombotischen Material. Dieses ist meist bakteriell besiedelt und mit Granulozyten durchsetzt. Unbehandelt kann die Herzklappe zerstört werden und somit eine Klappeninsuffizienz oder ein septischer Schock mit bakteriellen Thrombembolien entstehen. Die subakute Endocarditis lenta ist eine schleichend verlaufende Endokarditis mit mäßig virulenten Erregern (Streptococcus viridans). Morphologisch ähnelt diese Endokarditis der akuten Form.

Erworbene Herzklappenfehler

Die meisten erworbenen Herzklappenfehler sind durch eine rheumatische Endokarditis verursacht. Überwiegend sind die Klappen des linken Ventrikels betroffen, bedingt durch stärkere mechanische Beanspruchung. Durch den breiteren Einsatz von Antibiotika ist eine rheumatische Genese in jüngster Zeit seltener. Jetzt stehen zunehmend defekt verheilte infektiöse Endokarditiden, aber auch primär degenerative Veränderungen als Ursache eines Herzklappenfehlers im Vordergrund. Im Falle der Mitralklappenstenose ist die Öffnungsfläche durch eine entzündlich bedingte Segelvernarbung vermindert. Dadurch staut sich das Blut vor dem linken Vorhof mit der Folge einer Dilatation des Vorhofs, die Patienten häufig eine Vorhofrhythmusstörung mit einer Tachyarrhythmia absoluta bewirkt. In dem nicht effizient kontrahierenden Vorhof können sich Parietalthromben bilden, die embolisieren können. Das Blut kann sich in die Lungen zurückstauen und eine Dyspnoe veranlassen. Durch eine Schlußunfähigkeit entsteht bei der Mitralklappeninsuffizienz bei jeder Ventrikelkontraktion ein Rückfluß des Blutes in den linken Vorhof. Die Ursachen hierfür sind vielfältig: neben einem Papillarmuskelabriß nach Herzinfarkt oder einer Zerstörung der Klappenmatrix durch eine infektiöse Endokarditis kommen ein Mitralklappenprolaps, z.B. bei Marfan-Syndrom, oder eine Insuffizienz durch linksventrikuläre Dilatation mit Aufweitung des Klappenansatzringes in Betracht. Durch den Blutreflux in den linken Vorhof resultiert eine Volumenbelastung des linken Vorhofs, aber auch des linken Ventrikels, durch eine vermehrte Volumenarbeit. Der Druck im linken Vorhof steigt erst dann stärker an, wenn der linke Ventrikel insuffizient wird. Bei der Aortenklappenstenose verursacht die Einengung der Öffnungsfläche eine Druckbelastung des linken Ventrikels. Es entsteht eine konzentrische Hypertrophie. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu einer zusätzlichen Dilatation mit Erhöhung des enddiastolischen Volumens. Die Aortenklappenstenose kann auf eine rheumatische Endokarditis oder primär degenerative Verkalkungen zurückzuführen sein. Bei der Aortenklappeninsuffizienz liegt eine Schlußunfähigkeit der Aortenklappe mit einer Volumenbelastung des linken Ventrikels vor. Ursachen sind infektiöse Endokarditiden mit Klappendestruktion, rheumatische Endokarditiden, die Dilatation der Aorta ascendens und das Aneurysma dissecans.

Myokardiale Erkrankungen: Kardiomyopathien

Entsprechend der WHO Klassifikation der Kardiomyopathien aus dem Jahr 1995 werden Kardiomyopathien als Myokarderkrankungen definiert , die mit einer Herzfunktionsstörung einhergehen. Damit wurde mit der bis zu diesem Zeitpunkt gültigen Festlegung gebrochen, daß Kardiomyopathien per definitionem Herzmuskelerkrankungen unklarer Genese sind. In der neuen WHO-Klassifikation werden folgende Kardiomyopathien unterschieden:

• Dilatative Kardiomyopathie
• Hypertrophe Kardiomyopathie
• Restriktive Kardiomyopathie
• Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
• Spezifische Kardiomyopathie
• Unklassifizierbare Kardiomyopathie

Die dilatative Kardiomyopathie (DCM) ist durch eine Dilatation des linken und/oder rechten Ventrikels mit begleitender schwerer Einschränkung der Pumpfunktion gekennzeichnet. Herzrhythmusstörungen, thrombembolische Ereignisse sowie ein plötzlicher Herztod können in jedem Stadium der Erkrankung auftreten. Morphologie: Die Kammerwandstärke ist normal oder leicht verdickt, und Parietalthromben werden häufig gefunden. Aufgrund der Dilatation und der Verschiebung der Papillarmuskeln zur Herzspitze kann es zu einer Insuffizienz der Mitral- und Trikuspidalklappe kommen. Histologisch sowie ultrastrukturell sieht man unspezifische Veränderungen. Neben hypertrophierten Kardiomyozyten zeigt das Interstitium Fibrosierungen unterschiedlichen Ausmaßes. Die Ursache ist noch unbekannt. Es wird angenommen, daß die Pumpfunktionsstörung auf den Verlust von kontraktilem Gewebe zurückzuführen ist. Pathophysiologisch werden unterschiedliche Ursachen diskutiert:

1. Autoimmune und familiär/genetische Genese. In etwa 20% der Fälle findet man eine familiäre Häufung. Neueste Untersuchungen an belasteten Familien zeigten Keimbahnmuationen der Proteine Aktin und Desmin. Andere Patienten, die an einer DCM leiden, und deren symptomfreien Angehörigen konnten in erhöhtem Maß herzspezifische Antikörper im Serum identifiziert werden.
2. Einige Autoren sehen die Ursache der DCM in einer chronischen lymphozytären Myokarditis, deren Ursache auf eine virale Infektion zurückzuführen ist.
3. In jüngster Zeit wird die Apoptose, der programmierte Zelltod, als eine Ursache der DCM diskutiert. Im Endstadium einer DCM ist ein Verlust von Kardiomyozyten auf den Prozeß der Apoptose zurückzuführen.

Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist eine primäre myokardiale Erkrankung, die sich durch einen deutlich hypertrophierten und nicht dilatierten linken Ventrikel auszeichnet. Eine begleitende kardiale oder systemische Erkrankung, die diese Hypertrophie erklären könnte, wie beispielsweise eine Aortenklappenstenose oder ein systemischer Hypertonus, liegt definitionsgemäß nicht vor. Obwohl eine symmetrische linksventrikuläre Hypertrophie beschrieben wird, ist die asymmetrische Hypertrophie des Ventrikelseptums ein klassisches Kennzeichen der Erkrankung. Die diastolische Herzfunktion ist eingeschränkt und die systolische Funktion hyperdynamisch. Bei Nachweis eines subaortalen Gradienten ist ein lautes systolisches Herzgeräusch zu auskultieren. Das jährliche Risiko bei Patienten mit HCM, einem plötzlichen Herztod zu erliegen, liegt bei 2-4%, auch wenn sie asymptomatisch sind! Makroskopisch ist eine linksventrikuläre Hypertrophie, insbesondere im Herzseptum, auffällig. Das Septum wölbt sich in das Ventrikelkavum vor, wodurch eine Obstruktion auftreten kann. Das Verhältnis zwischen Wanddicke des Septum und der freien Wand beträgt 3:2. Das Herzgewicht liegt bei 500g oder höher. Im histologischen Bild charakteristisch, aber nicht spezifisch ist der Nachweis eines myozytären Disarrays, also einer Texturstörung. Diese ist durch myozytäre Verzweigungsstörungen hypertrophierter Kardiomyozyten gekennzeichnet, wobei die normale parallele Anordnung aufgehoben ist und durch vermehrte seitliche Verzweigungen und Seit-zu-Seit-Verbindungen ersetzt wird. Zusätzlich ist das Interstitium bindegewebig umgebaut, wobei das Ausmaß der Fibrose stärker ist als bei einer Hypertrophie auf dem Boden eines Hypertonus. Ein myozytäres Disarray wird auch bei einer Herzhypertrophie anderer Genese beobachtet, jedoch nicht im selben Ausmaß wie bei der HCM. Die Fläche des Disarrays beträgt hier über 30% des untersuchten Myokards, hingegen nur bis zu 5% bei einer Herzhypertrophie anderer Genese. Kleine intramurale Arterien zeigen in 80% der Fälle eine Wandverdickung mit Vermehrung der Intima- und Mediakomponenten. Diese Veränderungen werden häufig in der Nähe von Narbenfeldern beobachtet, so daß ein kausaler Zusammenhang vermutet wird. Genetische Untersuchungen zeigen, daß die HCM in etwa 50% der Fälle autosomal dominant vererbt wird. Die restlichen 50% sind sporadische Fälle, wobei in dieser Gruppe auch Neumutationen oder eine autosomal rezessive Vererbung mit reduzierter Penetranz vorliegen können. Die Gene, welche für die familiäre HCM verantwortlich sind, liegen auf dem langen Arm des Chromosoms 14 und kodieren das kardiale a- und b- Myosin Heavy Chain (MHC)-Protein. Neuere Untersuchungen konnten weitere Mutationen an den Genen für das a-Tropomyosin und Troponin T aufzeigen.

Die restriktive Kardiomyopathie zeichnet sich durch eine eingeschränkte diastolische Funktion der Ventrikel mit normalem oder reduziertem diastolischen Volumen aus. Es können ein oder beide Ventrikel befallen sein, die systolische Ventrikelfunktion ist nicht eingeschränkt und die Wandstärke ist normal. Man unterscheidet eine idiopatische und eine spezifische Form, die mit anderen Erkrankungen assoziiert ist. Die letztere Form ist definitionsgemäß den spezifischen Kardiomyopathien zuzuordnen. Die restriktive Kardiomyopathie ist in einigen Teilen Afrikas, Indiens, Südamerikas und Asiens endemisch.

Die idiopathische restriktive Kardiomyopathie tritt gelegentlich familiär auf und kann mit einer distalen Skelettmuskelerkrankung verbunden sein. Das Herzgewicht kann leicht bis mäßig erhöht sein. Gewöhnlich sind beide Vorhöfe vergrößert und können Thromben in den Herzohren aufweisen. Linker und rechter Ventrikel haben eine normale Größe mit regelrechter Wandstärke. Bei einem bestehenden pulmonalen Hochdruck kann eine Rechtsherzhypertrophie vorliegen. Histologisch fäät eine interstitielle Fibrose unterschiedlichen Ausmaßes, die fleckförmig im Myokard verteilt ist, auf.
Unter den spezifischen restriktiven Kardiomyopathien ist die kardiale Amyloidose außerhalb der tropischen Länder die häufigste Form. Eine kardiale Beteiligung sieht man häufig im Rahmen einer primären Amyloidose, z.B. bei Plasmozytom. Die sekundäre Amyloidose wird durch eine Ablagerung anderer Proteine verursacht und kann familiär, im Alter oder bei einer chronischen Erkrankung auftreten. Pathophysiologisch wird ein Prozess angenommen, bei dem normales Myokard untergeht und durch interstitielle Amyloidablagerungen ersetzt wird. Die Herzhöhlen haben häufig normale Dimensionen, können jedoch auch verkleinert oder leicht vergrößert sein. Gelegentlich finden sich Thromben in den Herzohren. Die linksventrikuläre Wand kann verbreitert sein, was sich in einer deutlichen Verschlechterung der Prognose niederschlägt. Histologisch können die interstitiellen Amyloidablagerungen in allen vier Herzhöhlen nachgewiesen werden. Das Perikard, die Herzklappen sowie die Koronararterien sind mit einbezogen. Mit Hilfe von Endomyokardbiopsien läßt sich die Diagnose sichern und das Amyloid mittels Immunhistochemie weiter differenzieren.

Die endomyokardiale Fibrose und die Löffler`sche Endokarditis scheinen unterschiedliche Manifestationen einer restriktiven Kardiomyopathie zu sein, die beide mit einer Eosinophilie einhergehen. Es wird angenommen, daß der Inhalt der intrazellulären Granula der Eosinophilen einen toxischen Effekt auf das Myokard hat. Das Herz ist normal groß, die Ventrikelhöhlen sind häufig durch eine exzessive Endokardverbreiterung mit aufgelagerten Thromben obliteriert. Die Endokardverbreiterung setzt sich auch auf die Papillarmuskeln fort, was mit einer Klappendeformation und Klappeninsuffizienz einhergeht.

Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARCM) ist erst in der WHO-Klassifikation von 1995 als eigenständige Entität hinzugekommen. Bis zu diesem Zeitpunkt wurde diese Erkrankung als arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVD) bezeichnet. Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie zeichnet sich durch eine segmentale bis globale Kontraktionsstörung des rechten Ventrikels aus. Das klinische Erscheinungsbild umfaßt asymptomatische Fälle, die fast ausschließlich bei systematischem Familienscreening entdeckt werden, über Patienten mit Kammertachykardien bis hin zum plötzlichen Herztod. In etwa 30% der Fälle läßt sich eine familiäre Häufung feststellen. Makroskopisch erkennt man im normalen oder vergrößerten rechten Ventrikel eine vermehrte Fetteinlagerung, die vom Epikard bis an das Endokard reicht. Histologisch ist die Erkrankung durch eine interstitielle Lipomatose und vermehrtem interstitiellen Bindegewebe gekennzeichnet. Zusätzlich können die Kardiomyozyten degenerative Veränderungen aufweisen. Aufgrund der segmentalen Ausbreitung der Erkrankung ist die Interpretation einer negativen Endomyokardbiopsie schwierig, ein positiver Befund kann die Diagnose entscheidend erhärten. Erschwerend kommt hinzu, daß diese Erkrankung selten das Interventrikularseptum befällt, welches üblicherweise biopsiert wird. Die Ätiologie ist noch nicht bekannt. Es gibt Hinweise, daß Mutationen im Gen des Ryanodin-Rezeptors bei einigen Familien einer ARCM zugrunde liegen. Neben einer gestörten sympathischen Innervierung des Myokards wird auch eine entzündliche Genese angenommen. Es gibt ferner die Auffassung, daß die Apoptose (programmierter Zelltod) eine Rolle in der Pathogenese spielen könnte.

In die Gruppe der unklassifizierbare Kardiomyopathie fallen diejenigen Erkrankungen, die nicht in eine der bisher genannten Kategorien passen. Dazu gehört die Fibroelastose, die minimale Kardiomyopathie, sowie die mitochondriale Kardiomyopathie.

Zur Gruppe der spezifischen Kardiomyopathien werden diejenigen Herzerkrankungen gezählt, bei denen Ätiologie und Pathogenese bekannt sind. Die Erkrankung zeigt sich klinisch meist unter dem Bild einer dilatativen Kardiomyopathie. Die ischämische Kardiomyopathie zeichnet sich durch eine kardiale Dysfunktion des nichtischämischen oder des nicht direkt infarktgeschädigten Myokards aus. Die Störung der Herzfunktion läßt sich somit nicht durch die koronare Herzerkrankung erklären. Die Ursache liegt in einem Remodelierungs-Prozess mit einer Hypertrophie der Kardiomyozyten und der Ausbildung von vermehrtem interstitiellen Bindegewebe und einer perivaskulären Fibrose. Bei der valvuläre Kardiomyopathie überschreitet die kardiale Dysfunktion das Maß, welches man bei einem reinen Klappenfehler erwarten würde. Die hypertensive Kardiomyopathie (Cor hypertensivum) bewirkt eine Hypertrophie des linken Ventrikels und vermehrter interstitieller Fibrose und Verbreiterung der intramuralen Gefäße. Daraus resultiert eine diastolische und im Verlauf der Erkrankung eine systolische Funktionsstörung. Arznei- und Genußmittel können eine medikamentös-toxische Kardiomyopathie verursachen. Alkohol kann eine Herzfunktionsstörung bewirken, wobei jedoch nicht bekannt ist, welche Alkoholmenge diese Schädigung verursacht. Ebenso können Medikamente wie z.B. trizyklische Antidepressiva, Lithiumcarbonat und auch Adriamycin eine Kardiomyopathie verursachen. Die inflammatorische Kardiomyopathie wurde 1995 erstmals in die Klassifikation aufgenommen. Sie ist als Entzündung des Myokards mit einer Funktionseinschränkung, die histologisch und immunhistochemisch am Gewebe diagnostiziert wird, definiert. Ursächlich für diese Form sind Virusinfektionen, Trypanosomiasis (Chagas-Myokarditis) und immunologische Prozesse.

Myokarditis

Die Myokarditis ist als Pumpfunktionsstörung auf dem Boden einer Entzündung im Myokard definiert. Klinisch zeigt sich häufig ein plötzlicher Beginn der Herzinsuffizienz mit Rhythmusstörungen sowie einer Assoziation mit einer grippeähnlichen Erkrankung einige Wochen zuvor. Das makroskopische Bild ist uncharakteristisch und reicht von normalem Myokard über eine schlaffe Ventrikeldilatation zu einer scheckigen, getigerten Myokardschnittfläche. Histologisch imponiert eine Durchsetzung des Myokards mit überwiegend rundzelligen Entzündungszellen, bestehend aus T-Lymphozyten und Makrophagen. Nach der Dallas-Klassifikation kann eine Myokarditis nur diagnostiziert werden, wenn zum Entzündungsinfiltrat zusätzlich Myozytennekrosen oder zumindest eine Degeneration von Myozyten sichtbar sind. Häufig sind die Entzündungszellinfiltrate nicht diffus, sondern fleckförmig im Myokard verteilt, so daß die Läsionen u.U. im Biopsiematerial nicht repräsentiert sind. Dies könnte ein Grund für die schlechte Korrelation zwischen Klinik und Pathologie sein. Die Dallas-Klassifikation unterscheidet ferner eine "borderline" Myokarditis mit wenigen Entzündungszellen ohne Myozytenschädigungen. Einige Autoren bezeichnen dieses Bild als chronische Myokarditis, welches das Äquivalent zur inflammatorischen Kardiomyopathie darstellt. Durch die Charakterisierung des Entzündungszellinfiltrates läßt sich die Ursache bzw. die Differentialdiagnose (Tabelle) weiter eingrenzen.

Die häufigste Ursache einer lymphozytären Myokarditis ist eine Infektion mit kardiotropen Viren. Am häufigsten sind die Infektionen mit Coxsackie B, Zytomegalie und Adenoviren Therapeutisch steht an erster Stelle die medikamentöser Therapie der Herzinsuffizienz und strikte Bettruhe. Bei nicht beherrschbarer Herzinsuffuzienz ist die Implantation eines Linksherz-Unterstützungssystems (LVAD) zu erwägen. Mit diesem System ist die Überbrückung des Patienten bis zur Herztransplantation möglich, in Einzelfällen ist auch eine Erholung der Herzfunktion am LVAD beobachtet worden, wodurch der Ausbau des Systems ohne Durchführung einer Herztransplantation möglich war. Inwieweit eine immunsuppressive Therapie nützlich ist, wird kontrovers diskutiert.

Herztumoren

Herzmetastasen maligner Tumoren, zumeist von Melanomen und Karzinomen, sind selten, treten aber weitaus häufiger auf als herzeigene Tumoren. Wichtigste Differentialdiagnose eines im Herzbeutel ausgebreiten malignen Tumors ist das Mesotheliom.

Primäre Tumoren des Herzens sind selten und meist gutartig und überwiegend im linken Vorhof zu finden. Im Kindesalter sieht man am häufigsten das Rhabdomyom, im Erwachsenenalter das Myxom. Rhabdomyome kommen fast ausschließlich nur im Säuglings- und Kindesalter vor. Sie können solitär oder multipel auftreten. Histologisch erkennt man aufgetriebene Myozyten mit fast leerem Zytoplasma und feinen Strängen der Zellmatrix. Der Kern ist häufig wie aufgehängt im Raum der Zelle weshalb diese Zelle auch Spinnenzelle (Spider cell) genannt wird. Das Myxom ist ein gutartiger Tumor, der von undifferenzierten, subendokardial gelegenen Mesenchymzellen ausgeht. Meist liegt ein gestielter Tumoren im linken Vorhofs vor. Makroskopisch findet man ein glasig-gallertiges Gewebe von gräulich bis dunkelroter Farbe. Die dunkelrote Farbe ist bedingt durch frische und ältere Gewebseinblutungen. Histologisch besteht das Myxom aus polygonalen Mesenchymzellen die in einer myxoiden Grundsubstanz eingebettet sind. Daneben sind auch zahlreiche primitive Blutgefäße mit reichlich Eisenpigment zu sehen.

Fehlbildungen des Herzens

Die embryonale Herzentwicklung ist in der 8. bis 9. Schwangerschaftswoche abgeschlossen. Die kongenitalen Fehlbildungen des Herzens entstehen während dieser Zeit durch Störungen der normalen Herzentwicklung. Von 1000 lebend geborenen Kindern zeigen etwa 8-10 einen Herzfehler. Diese sind multifaktoriellen Ursprungs. Die Hälfte aller Kinder mit einem Herzfehler haben zusätzlich weitere Fehlbildungen. Bekannte Ursachen von Herzfehlern sind neben einzelnen chromosomalen Anomalien (Trisomie 13, 18 und 21) das Di-George-Syndrom, mütterliche Erkrankungen (Rötelninfektion während der Schwangerschaft, Alkoholkrankheit, Diabetes mellitus, Phenylketonurie) und Medikamente (Thalidomid, Hydantoin). Aufgrund klinischer und funktioneller Aspekte können die angeborenen Herzfehler folgendermaßen unterschieden werden:

1. Arterio-venöse Shuntvitien,
2. Venoarterielle Shuntvitien mit verminderter oder mit erhöhter Lungendurchblutung,
3. Obstruktive Herzfehler

Arterio-venöse Shuntvitien

Zu den arterio-venösen Shuntvitien gehören der Vorhofseptumdefekt, Ventrikelseptumdefekt, Endokardkissendefekt, offener Ductus arteriosus Botalli und das aortopulmonale Fenster.

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Vorhofseptumdefekt

Der Vorhofseptumdefekt (ASD) stellt eine angeborene offene Verbindung zwischen beiden Vorhöfen dar. Man unterscheidet:

1. Ostium primum-Defekt (ASD I)

Ein seltener, tiefsitzender Vorhofseptumdefekt, der bis zur Atrioventrikular (AV)- Klappenebene reicht. Häufig ist zusätzlich eine Anomalie der AV-Klappen (= partieller AV-Kanal) und ein Ventrikelseptumdefekt (= totaler AV-Kanal) vorhanden. Ursächlich liegt hier eine Hemmungsmißbildung der Endokardkissen vor. Der ASD I ist sehr viel seltener und durch AV-Klappenfehler hämodynamisch bedeutsamer als der ASD II.

2. Ostium secundum-Defekt (ASD II)

Häufiger Defekt der Fossa ovalis, verursacht durch eine Entwicklungshemmung des Septum secundum. Aufgrund des geringen Druckgradienten zwischen dem linken und rechten Vorhof (links 10 mm Hg, rechts 5 mm Hg) sind die hämodynamischen Auswirkungen gering.

3. Sinus venosus-Defekt

Seltener hoher Vorhofdefekt an der Grenze zur oberen Hohlvene, meist kombiniert mit einer Fehlmündung der V. pulmonalis. Die Lungenvene mündet statt in den linken Vorhof in den rechten.

Ventrikelseptumdefekt

Der Ventrikelseptumdefekt (VSD) stellt eine angeborene offene Verbindung zwischen beiden Ventrikeln dar. Der VSD ist ein häufiger Defekt und tritt zur einen Hälfte isoliert und zur anderen Hälfte in Kombination mit anderen Anomalien auf. In 70-80% der Fälle besteht ein hochsitzender, subaortal gelegener Defekt der Pars membranacea. Muskuläre Defekte sind selten.

Aufgrund des hohen Druckgradienten zwischen dem linken und rechten Ventrikel kommt es zu einem Links-rechts-Shunt. Daraus resultiert eine rechtsventrikuläre Volumenbelastung mit nachfolgender exzentrischer Hypertrophie und pulmonaler Hypertonie. Die pulmonale Hypertonie (erhöhter Druck im Lungenkreislauf) verursacht Veränderungen an den Pulmonalarterien (Pulmonlarteriensklerose), daß der Lungengefäßwiderstand ansteigt, wodurch es zu einer Druckbelastung im rechten Ventrikel kommt. Übersteigt der Druck im rechten Ventrikel den des linken Ventrikels, kommt es zu einem Rechts-links-Shunt. Diese Shuntumkehr bezeichnet man als Eisenmenger-Reaktion.

Offener Ductus arteriosus Botalli

Der offene Ductus arteriosus ist eine über die Neugeborenperiode hinaus funktionierende Kurzschlußverbindung zwischen Pulmonalarterie und dem Anfangsteil der Aorta descendens. Im fetalen Kreislauf fließen über diese Verbindung 2/3 des vom rechten Ventrikel gepumpten Blutes unter Umgehung der Lungen in die Aorta. Nach der Geburt kommt es physiologisch zu einem kontraktionsbedingten funktionellen Verschluß des Ductus innerhalb von 20 Std. Bei fehlendem Verschluß kommt es zu einem Links-rechts-Shunt, da der Druck nach der Geburt in der Aorta höher ist als in der Pulmonalarterie. Es resultiert eine Volumenbelastung des Lungenkreislaufs und des linken Herzens.

Aortopulmonales Fenster

Das aortopulmonale Fenster ist eine Kurzschlußverbindung der Aorta ascendens und der Pulmonalarterie. Die Klink und die hämodynamischen Konsequenzen sind dem des offene Ductus arteriosus Botalli ähnlich. Chirurgisch muß, anders als bei der Korrektur des offenen Ductus, das aortopulmonale Fenster mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine operiert werden, da immer die Aorta ascendens im Inneren korrigiert wird.

Venoarterielle Shuntvitien

Bei den venoarteriellen Shuntvitien unterscheidet man solche mit vermehrter Lungendurchblutung (Transposition der großen Gefäße) und verminderter Lungendurchblutung (Fallot-Tetralogie).

Als Transposition der großen Gefäße bezeichnet man eine Gruppe von Fehlbildungen, die sich durch eine Vertauschung der Lagebeziehung der A. pulmonalis und der Aorta zur Ventrikelebene auszeichnet. Es werden die typische einfache Transposition und die korrigierte Transposition unterschieden.

Bei der typischen einfachen Transposition entspringt die Aorta ascendens aus dem rechten Ventrikel und liegt links ventral vom Truncus pulmonalis. Der Truncus pulmonalis entspringt aus dem linken Ventrikel und liegt dorsal von der Aorta. Durch diese Transposition werden beide Kreisläufe parallel geschaltet wodurch zwei separate Kreisläufe vorliegen. Dieser Zustand ist nur mit dem Leben vereinbar, wenn zusätzlich Shuntverbindungen zwischen beiden Kreisläufen bestehen: durch einen Vorhofseptumdefekt, Ventrikelseptumdefekt oder einen offenen Ductus arteriosus.

Auch bei der korrigierten Transposition entspringt die Aorta ventral vom Truncus pulmonalis aus einem links gelegenen und an den linken Vorhof angeschlossenen, anatomisch aber rechten Ventrikel. Entsprechend entspringt der Truncus pulmonalis aus einer dorsalen Position aus einem rechts gelegenen, anatomisch aber linken Ventrikel, der an den rechten Vorhof angeschlossen ist. Die physiologische Umschlingung der beiden großen Gefäße ist nicht vorhanden, so daß beide Gefäße in paralleler Lage zueinander aufsteigen. Somit ist die Transposition funktionell korrigiert und die Prognose dieser Patienten gut, falls keine weiteren Fehlbildungen vorliegen.

Bei der Fallot-Tetralogie handelt es sich um eine Kombination von Fehlbildungen und adaptativen Formveränderungen des Herzens mit folgenden vier Komponenten: 1. Pulmonalstenose (infundibulär, valvulär, supravalvulär), 2. Ventrikelseptumdefekt, 3. nach rechts über dem Ventrikelseptumdefekt überreitende Aorta und 4. Rechtsherzhypertrophie. Die Fallot-Tetralogie ist der häufigste Herzfehler mit Zyanose. Der Grad der Pulmonalstenose bestimmt den postnatalen Verlauf. Bei geringer Stenose wird die Lunge noch ausreichend durchblutet und über den VSD führt die Aorta sauerstoffreiches Mischblut. Bei starker pulmonaler Obstruktion kommt es frühzeitig zum Rechts-links-Shunt mit rechtsventrikulärer Hypertrophie und starker Zyanose. Der Pulmonalisstamm, die Lungengefäße und der linke Vorhof erhalten dann zu wenig Blut und werden hypoplastisch.

Obstruktive Herzfehler

Beim hypoplastischen Linksherzsyndrom sind der linke Ventrikel und die Aorta ascendens unterentwickelt. Zusätzlich besteht eine Mitralatresie und Aortenatresie oder eine Mitralstenose mit Endokardfibroelastose. Die systemische Durchblutung erfolgt über einen offenen Ductus arteriosus Botalli. Wenn keine chirurgische Intervention erfolgt, sterben die Kinder in den ersten Lebenstagen.

Die Aortenisthmusstenose (=Koarktation) ist eine isolierte Enge der Aorta in unmittelbarer Nachbarschaft des Ductus arteriosus Botalli. Es werden der juvenile Typ (=präduktale Isthmusstenose) und der adulte Typ (=postduktale Isthmusstenose) unterschieden. Beim juvenilen Typ liegt die Stenose (tubuläre Hypoplasie des Aortenbogens) vor dem offenen Ductus arteriosus Botalli. Das Blut staut sich ins linke Herz und in die Lungen zurück, wodurch es zu einer Rechtsherzbelastung kommt. Ein Teil des venösen Blutes aus dem rechten Ventrikel und dem Truncus pulmonalis fließt unter Umgehung der Lungen über den offenen Ductus arteriosus Botalli in die Aorta descendens ab. Dadurch entsteht eine Zyanose in der unteren Körperhälfte. Da der Blutdruck proximal und distal der Stenose etwa gleich ist, bilden sich keine Kollateralen. Beim adulten Typ liegt die Stenose distal des ehemaligen, jetzt verschlossenen Ductus arteriosus Botalli. Es entsteht ein hoher Druckgradient zwischen Brust- und Bauchaorta. Über die Aa. thoracicae internae und den Aa. intercostales können sich Kollateralkreisläufe ausbilden, die charakteristische Druckusuren am Unterrand der Rippen hervorrufen. Es besteht ein Bluthochdruck in der oberen Körperhälfte, ein niedriger Blutdruck in der unteren Körperhälfte.

Kongenitale Stenosen der Aorten- und Pulmonalklappe

Im Abgangsbereich von Aorta und Truncus pulmonalis kommen isolierte Stenosen vor. Diese liegen entweder supravalvulär, also oberhalb der Klappenebene, valvulär (in der Klappenebene) oder subvalvulär, d.h. unterhalb der Klappenebene.

Mechanischer Herzersatz, Herztransplantation

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Gefäße

Atherosklerose / Arteriosklerose

Die Begriffe Arteriosklerose und Atherosklerose werden heutzutage gewöhnlich synonym gebraucht. Als diese Begriffe vor über 100 Jahren jedoch eingeführt wurden, wurden durchaus getrennte Entitäten darunter verstanden. Während die Atherosklerose primär durch einen Intimaschaden entsteht und als (Ernährungs-)Wohlstandserkrankung seinerzeit weitaus seltener war als heute, entsteht die Arteriosklerose Typ Mönckeberg als Mediokalzinose primär innerhalb der Media. Es kommt durch spangenförmige Verkalkungen der Media an den betroffenen Gefäßen, oft der unteren Extremitäten, aber auch innerhalb von mittelkalibrigen Organarterien, die z. B. in Hysterektomie- oder Strumektomiepräparaten beobachtetet werden können, zum Bild der "Gänsegurgelarterie". Die Mediokalzinose tritt bei Diabetes mellitus vermehrt auf.

Die Ätiologie der Atheromatose ist noch weitgehend unbekannt. Man kennt eine Reihe von Risikofaktoren, wobei als Risikofaktoren erster Ordnung die Hypertonie, die Hyperlipidämie, das Rauchen und der Diabetes mellitus gesichert sind. Risikofaktoren zweiter Ordnung sind die Adipositas, Bewebungsmangel, Stress, Hyperurikämie und hormonelle Faktoren. Die Vorstellungen zur Ätiologie und zur kausalen Pathogenese der Atherosklerose leiten sich überwiegend von morphologischen Befunden zur formalen Pathogenese der Erkankung ab. Daher ist es sinnvoll, den Verlauf dieser Erkrankung nachzubezeichnen.

Die initiale Läsion ist offenbar ein Endothelschaden an Orten, die einem erhöhten Druck ausgesetzt sind. Hierfür spricht, daß sich die Atherosklerose zunächst an Stellen vermehrter Druckbelastung an den Arterienabgängen entwickelt und daß sich distal einer Stenose nur selten eine Atherosklerose findet. Durch diesen initialen Intimaschaden kommt es zu flüchtigen Parietalthromben und zu einer herdförmigen Entzündung, als deren Folge Blutplasma in die Intima eintritt (Intimaödem). Dieses Ödem kann jedoch nicht über die weitgehend undurchlässige Lamina elastica interna drainiert werden. Es kommt somit zu trophischen Störungen von Intimazellen in Form einer Verfettung, so dass ein Lipidfleck (Lipoidose, fatty streak) resultiert. Histologisch findet man in diesen Flecken subintimal gelegene Schaumzellen mit intrazellulärer Lipidansammlung. Diese Vorgänge spielen sich in westlichen Ländern bereits in den ersten 25 Lebensjahren ab. Da das innere Drittel der Wände großer Arterien per diffusionem versorgt wird und die äußeren zwei Drittel durch Vasa vasorum, führt die Verdickung der Intima zu weiteren trophischen Störungen. Durch Zelluntergang werden Lipide freigesetzt, die sich schließlich zusammen mit nekrotischem Material extrazellulär ablagern. Es entsteht ein Atherom. Die Lipide sind in dem subintimalen Milieu unlöslich; histologisch fallen die gut erkennbaren Cholesterinkristalle aus. Die Inhaltsstoffe des Atheroms bewirken einen Fremdkörperreiz, was sich gut an den mehrkernigen Riesenzellen um Cholesterinkristalle ablesen läßt. Durch diese Entzündung und die Freisetzung von Mediatoren kommt es im weiteren Verlauf zu einer Aktivierung von intimalen Myofibroblasten, die eine an interstitiellen Kollagenen reiche extrazelluläre Matrix produzieren. Mit diesem Narbengewebe entsteht eine liposklerotische Plaque. Diese Vorgänge finden sich ab dem dritten und vierten Lebensjahrzehnt. Ein weiteres Element im Aufbau komplexer (komplizierter) Plaques ist die Kalzinose, also die Ablagerung von Kalksalzen innerhalb der bradytrophen Narbenareale. Größere Fibroatherome enthalten oberhalb des Atheroms eine fibröse Kappe, die besonderen Scherkräften an der Schulter des Atheroms im Übergang zur noch normalen Gefäßwand ausgesetzt sind. Möglicherweise bewirken aber auch Umbauvorgänge innerhalb der extrazellulären Matrix eine Lockerung, so daß das Fibroatherom rupturieren kann. An der Rupturstelle entsteht ein parietaler Thrombus, u.U. kommt es gleichzeitg zur Einschwemmung von Blut in das Atherom und ggf. zu einer Größenzunahme des Herdes. Bei Ruptur eines Atheroms ist auch die hämatogene Verschleppung von Atherominhalt (Atherombreiembolie) bzw. zu einer Mobilisierung und Embolisierung von Atherominhalt möglich. Dieses betrifft insbesondere die Aorta. Besonders häufig werden derartige Embolien iatrogen durch Katheterisierung ausgelöst, wobei Arteriolen der Nieren und der unteren Extremität verschlossen werden können. Die Atheromatose mittel- und kleinkalibriger Arterien bewirkt oft eine hämodynamisch wirksame Stenose mit der Folge einer relativen, also bei Belastung eintretenden, bzw. absoluten, also schon im Ruhezustand wirksamen, Ischämie. Findet die Ruptur in einer mittel- bis kleinkalibrigen Arterie statt, z. B. einer Koronararterie, so ist nicht selten der Verschluss des Gefäßes durch die Thrombose und ein Infarkt in der nachfolgenden Gefäßprovinz die Folge. Bei Ablösung größerer Thromben kann durch Aufreiten des Thrombus auf der Aortengabel eine Ischämie beider unterer xtremitäten entstehen (Leriche-Syndrom). Durch Zunehmende Zerstörung und Schwächung der Media können zudem an umschriebener Stelle atherosklerotische Aneurysmen auftreten.

Ätiopathogenetische Modelle der Arteriosklerose

Die Bedeutung der Hyperlipidämie, insbesondere von LDL-Cholesterin, der Adipositas und auch die Zusammensetzung der Lipide innerhalb der Atherome stellen die Grundlage für die lipogene Hypothese dar, die die Bedeutung des Einstroms der kleinen low density Lipoproteine (LDL) in den Vordergrund stellt. Die Perfusionshypothese baut auf der Beobachtung eines initialen Ödems und der relativen Undurchlässigkeit der Lamina elastica interna auf. Die Ähnlichkeit von Thrombenorganisaten nach Thrombembolie mit den Narben innerhalb einer fibrösen Plaque bei Atherosklerose und die Beobachtung, daß die Myofibroblasten einer fibrösen Plaque monoklonaler Herkunft sind, also von einer Ursprungszelle abstammen, ist die Grundlage der thrombogenen bzw. fibroplastischen Hypothese. Die primäre Undurchlässigkeit der Lamina elastica interna nach initialem Ödem ist als Perfusionshypothese bekannt geworden. Bei anderen Hypothesen stehen immunologische Vorgänge und Infektionen im Vordergrund. Da in arteriosklerotischen Beeten auch leukozytäre Infiltrate nachweisbar sind, wurde immer wieder vermutet, daß Erreger die Erkrankung auslösen können. Als möglicher Erreger werden derzeit Chlamydien und Helicobacter diskutiert, allerdings steht der Beweis, daß es sich hierbei nicht nur um Epiphänomene handelt, noch aus.

Aneurysmata

Der Begriff Aneurysma bezeichnet die irreversible, also durch Wanddefekte oder Wandumbau entstandene irreversible Ausweitung einer Arterienwand. Ausweitungen von Venenwänden werden Varizen genannt. Die die Wandspannung sich aus den Faktoren Druck und Radius ergibt, haben einmal entstandene Aneurysmata die Tendenz, sich zu vergrößern und zu platzen. Grössere Aneurysmata sollten daher operiert werden. Die Einteilung der Aneurysmata berücksichtigt den Wandaufbau, die Pathogenese, die Lokalisation und die Form.

Zunächst lassen sich echte Aneurysmata (Aneurysma verum) von falschen Aneurysmata (Aneurysma spurium) unterscheiden. Beim Aneurysma verum bestehen die Wandschichten aus der (umgebauten) Gefäßwand, beim Aneurysma spurium dagegen aus einem nach Kontinuitätstrennung der Gefäßwand neugebildeten Narbengewebe. EIn Aneurysma spurium entsteht daher z.B. nach Nekrosen oder Verletzungen der Gefäßwand, nach Gefäßnähten oder an Stellen vorhergegangener Arterienpunktion.

Nach ihrer Form unterscheidet man kugelige und spindelförmige (fusiforme), eher symmetrische, von sackförmigen (sakkulären) asymmetrischen Aneurysmata. In ihrer Mehrheit sind die Aneurysmata atherosklerotischer Herkunft und in der infrarenalen Aorta abdominalis lokalisiert. Eine weitere Prädilektionsstelle des atherosklerotischen Aneurysmas sind die großen Beckenarterien, danach die thorakale Aorta. Parietale Abscheidungsthromben liegen oft vor, u.U. ist das Aneurysma weitgehend durch jahresringartig geschichtete kautschukhyaline Thromben ausgefüllt.

Davon zu unterscheiden ist das Aneurysma dissecans, dessen Entstehung durch Nekrosen und Umbauvorgänge in der Media elastischer Arterien begünstigt wird. Bei diesen Vorgängen kommt es zum Verlust elastischer Fasern und Ersatz durch eine an sauren Mukopolysacchariden reiche extrazelluläre Matrix. Die Ursache dieser Vorgänge ist meistens unklar (idiopathische zystische Medianekrose Erdheim-Gsell), in einem Teil der Fälle können genetische Defekte in Matrixbestandteilen angeschuldigt werden (z.B. beim Marfan-Syndrom). An Stellen hoher mechanischer Belastung, gewöhnlich in der Aorta ascendens knapp oberhalb der Aortenklappe, kann die Intima einreißen und das Blut sich innerhalb der defekten Media vorwühlen. Die Dissektion kann dann u.U. große Teile der Aorta umfassen und sich in die großen Halsgefäße ausdehnen. Kommt es am Ende der Dissektionsstrecke zur Rückruptur, so liegen ein echtes und ein falsches Gefäßlumen vor. Meistens aber verläuft die Ruptur des Aneurysma dissecans, das auch bei Arteriosklerose auftreten kann, in Richtung Adventitia und es entsteht eine Massenblutung in den Herzbeutel oder die Weichteile des Halses, des Mediastinums bzw. des Abdomens. Die Ruptur in den Herzbeutel ist deshalb häufig, weil am Übergang zwischen Pericard und Gefäßrohr die mechanische Beanspruchung besonders hoch ist. Es kommt zu einem Hämatoperikard bzw. einer Herzbeuteltamponade, durch die das Niederdrucksystem, der rechte Ventrikel, komprimiert wird. Die Folge ist ein akutes Rechtsherzversagen.

Von diesen Aneurysmen ist das Aneurysma der Hirnbasisarterien als eine Sonderform abzugrenzen. Diese sackförmigen Aneursymata ("berry-aneurysm") entstehen an Orten angeborener Gefäßwandschwäche, oft an Gefäßverzweigungen, und führen bei Ruptur (meistens zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr) zu Blutungen in den Subarachnoidalraum mit Hirndruck und nachfolgend zur Einklemmung des Gehirns im Foramen magnum.

Aneurysmen, die auf Grund einer Entzündung der Arterienwand entstanden sind, werden mykotische Aneurysmata genannt. Der Begriff bedeutet allerdings nicht, daß Pilzerkrankungen die Ursache wären, sondern daß die Arterienwand durch Erreger, meistens Bakterien, geschädigt wurde. Die Aneurysmawand ist besonders dicht von Entzündungszellen infiltriert. Je nach Ausmaß der Wanddestruktion kann es sich um ein Aneursyma verum oder um ein Aneurysma spurium handeln. Eine Sonderform des entzündlichen Aneurysmas stellt das syphilitische Aneurysma dar, das in der thorakalen Aorta bei Mesaortitis aortae durch Vaskulitis der Vasa vasorum entstehen kann.

Mikroangiopathien

Ebenso wie die Atherosklerose entstehen die häufigsten Mikroangiopathien im Gefolge der Hypertonie und des Diabetes mellitus. Im Vordergrund stehen dabei allerdings die Nieren, der Augenhintergrund, die Haut und periphere Nerven.

Arteriolosklerose
Durch den Hochdruck kommt es an Arteriolen durch Insudation von Blutplasma zu Umbauvorgängen, die mit einer Verbreiterung und hyalinen Verquellung der Gefäßwand durch Ablagerung PAS-positiven Materials einhergehen. Die durch diese Verquellung bedingte Ischämie führt an der Niere zu Tubulusschäden und zur Atrophie und Vernarbung von Glomerula. Durch die gleichmäßig verteilten, kleinen Narben erscheint die Nierenoberfläche fein granulär, im Endstadium sind die Nieren atroph. Das erhaltene Gewebe erscheint an der Oberfläche vorgewölbt und gut durchblutet (rote Granularatrophie). Diese sich langsam entwickelnde Form der Arteriolosklerose der Niere wird als benigne Nephrosklerose bezeichnet.

Arteriolonekrose
Von der benignen ist die rascher fortschreitende sog. maligne Nephrosklerose zu unterscheiden, die z.B. bei schlecht einstellbarer Hypertonie (maligner Hypertonie) oder bei Sklerodermie entstehen kann und mit Wandnekrosen der Arteriolen sowie glomerulären Schlingennekrosen einhergeht.

Diabetes meIlitus
Neben seiner Bedeutung für die Entwicklung der Atherosklerose (diabetische Makroangiopathie) führt der Diabetes mellitus auch zur diabetischen Mikroangiopathie. Die Erkrankung kleinerer Gefäße manifestiert sich als Hyalinose und Ablagerung PAS-positiver Substanzen, u.U. auch in der Entwicklung von Mikroaneurysmata. In einem Teil der Fälle entwickelt sich die für den Diabetes mellitus pathognomonische noduläre Glomerulosklerose Kimmelstiel-Wilson. Die diabetische Niere zeigt arteriolosklerotische Rindennarben und ist anfangs blass und vergrößert, im Endstadium jedoch blass und verkleinert (blasse Granularatrophie).

Amyloidose
Amyloidablagerungen finden sich oft in Gefäßwänden. In einem Teil der Fälle ist auch die für die Entnahme submuköser Gewebsproben leicht zugängliche Rektalschleimhaut betroffen.

Vaskulitis

Im Gegegensatz zu degenerativen Gefäßerkrankungen sind entzündliche Gefäßerkrankungen (Vaskulitis, Angitis) vergleichsweise selten. Je nachdem, ob kleinere oder größere Gefäße befallen sind und/oder Thromben auftreten, zeigen sich Symptome der relativen oder absoluten Ischämie. Vaskulitiden können generalisiert auftreten, zeigen jedoch häufig typische topische Organbeziehungen. Nach ihrer Pathogenese werden zwei Formen unterschieden: Primäre (idiopathische Vaskulitiden) und sekundäre Gefäßentzündungen bei anderen Grunderkrankungen. Entzündungen der Arterien, Venen und Lymphangien bezeichnet man als Arteriitis, Phlebitis bzw. Lymphangiitis.

Primäre Vaskulitis
Morphologisch bieten sich zwei übergeordnete Bilder, das der Endangiitis und das der Panarteriitis. Zur Panarteriitis zählen neben der klassischen Panarteriitis nodosa verschiedene weitere mit z.T. charakteristischer Lokalisation, Morphologie und immunologischen Befunden einhergehende Gefäßentzündungen.

Zu den bei einigen Vakulitiden auftretenden charakterisitschen Veränderungen zählen der Nachweis von Immunkomplexen, deren Ablagerung dann auch die Schädigung vermittelt. Bei anderen Erkankungsformen treten Autoantikörper gegen zytoplasmatische Antigene neutrophiler Granulozyten (ANCA) auf, die von zumindest diagnostischer Bedeutung für diese Erkrankungen sind. In der Immunfluoreszenz können diese Antikörper in solche, die diffus zytoplasmatisch reagieren (c-ANCA, Autoantigen: Proteinase-3 u.a.) und solche, die betont perinukleär reagieren (p-ANCA, Autoantigen: u.a. Myeloperoxidase), unterscheiden werden. Der Morbus Wegener zeigt z.B. ausschließlich c-ANCA, die klassische Panarteriitis nodosa p-ANCA und auch das Churg-Strauss-Syndrom c-ANCA und p-ANCA.

Endangiitis (Thrombangiitis) obliterans (Winiwarter-Buerger)
Diese Erkrankung unbekannter Ursache manifestiert sich an den Arterien der unteren Extremitäten noch jüngerer, d.h. etwa 30-40 Jahre alter, männlicher Zigarettenraucher. Anfangs finden sich auf die Intima beschränkte entzündliche Infiltrate, die zu obturierenden Thrombosen führen. Die Läsionen vernarben später. Die Erkrankung verläuft gewöhnlich rasch und führt zur Gangrän, so daß Amputationen notwendig werden.

Klassische Panarteriitis (Poly-, Periarteriitis) nodosa
Es handelt sich um eine herdförmige Erkrankung, die alle Wandabschnitte mittlerer und kleinerer muskulärer Arterien erfaßt, so daß makroskopisch kleine entzündungsbedingte Knötchen der Arterienwände auftreten. Die Erkrankung macht sich durch Verschlüsse mit entsprechender Ischämiesymptomatik bemerkbar. In einem Teil der Fälle sind Immunkomplexe nachweisbar, häufig besteht auch eine Hepatitis B-Virus-Antigenämie. Einige Fälle zeigen Autoantikörper des Typs p-ANCA.

Arteriitis temporalis Horton, Takayasu-Arteriitis
Die Arteriitis Horton findet sich in der Arteria temporalis, die verhärtet und geschlängelt hervortritt und schmerzhaft ist. Im akuten Stadium sind oft Riesenzellen nachweisbar, daher auch der Name Riesenzellarteriitis. In späteren Stadien ist das Gefäß vernarbt. Aufgrund der Gefäßverschlüsse im akuten Stadium droht die Erblindung auch der noch nicht betroffenen Seite, so daß eine eilige Diagnostik und Therapie eforderlich ist. Eine Variante der Erkankung am Aortenbogen wird als Takayasu-Erkrankung bezeichnet.

Wegenersche Granulomatose
Es handelt sich um eine Vaskulitis kleinerer Gefäße, de oft mit Granulomen und glegentlich auch mit Riesenzellen eihergeht. Durch Verschlüsse werden ausgedehnte Nekrosen in repiratorischer Schleimhaut bewirkt. Die Erkrankung beginnt typischerweise im Nasen-Rachen-Raum mit ulzerierenden Granulomen, befällt häufig die Lungen und recht regelmäßig die Nieren. Oft werden in Gewebssproben erkrankter Nasenschleimhaut aufgrund der Nekrosen keine wegweiseden Veränderungen gefunden, im Zusammenhang mit dem Nachweis von Autoantikörpern des Typs c-ANCA legen die Befunde die Diagnose eines M. Wegener nahe.

Allergische Granulomatose Churg-Strauss

Im Gegensatz zur einfachen Wegnerschen Granulomatose finden sich hier in den befallenen Arterien reichlich eosinophile Granulozyten. Auch hier ist die Lunge häufig betroffen.Die Erkrankung ist oft mit einer allergischen Diathese verquickt.

Kawasaki-Syndrom
Es handelt sich um eine in Europa seltene Erkrankung kleiner Kinder, die allgemeine Infektzeichen mit vergrößerten Lymphknoten zeigen. Typisch sind entzündliche Veränderungen an den Handinnenflächen und Fußsohlen und an der Mundhöhlenschleimhaut (Muko-kutanes Syndrom). Die Erkrankung ist in der Regel harmlos und heilt spontan ab, in etwa 3% aller Fälle kommt es jedoch zu einer nekrotisierenden Vaskulitis, nahezu ausschließlich der Koronararterien, die zu Myokardinfarkten und z.T. später auch zu Koronaraneurysmata führen kann.

Hypersensitivitatsangiitis
Die Erkrankung befallt nahe ausschließlich kleine Arterien der Haut mit petechialen Blutungen und Nekrosen. Immunhistologisch sind Immunkomplexe nachweisbar, lichtmikroskopisch sieht man reichlich neutrophile Granulozyten (Ieukozytoklastische Vaskulitis).

Purpura Schoenlein-Henoch
Diese Erkankung geht ebenfalls auf Immunkomplexe zurück, die möglicherweise durch Infekte getriggert werden. Typischerweise finden sich Immunkomplexe, Thromben und Nekrosen in den befallenen Blutgefäßen. An der Haut kommt es zu petechialen Blutungen (Purpura), an den Nieren zu Schlingennekrosen der Glomerula. Die Thrombose führt zu einer sekundären Verbrauchskoagulopathie.

Sekundäre Vaskulitis
Alle Erkrankungen aus der sehr heterogenen Gruppe der sogenannten Kollagenosen können kleinere oder größere Gefäße befalle, so die rheumatoide Arthritis, der systemischen Lupus erythematodes (ANA-positiv), Dermatomyositis und Polymyositis, die Sklerodermie, das Sjögren-Syndrom und der M. Behcet. Z.T. wird eine leukozytoklastische Vaskulitis wie bei der Hypersensitivitätangiitis beobachtet. Differentialdiagnostisch ist gerade für ihrerseits mit Granulomen einhergehende Vaskultiden die Abgrenzung der Sarkoidose an kleineren Gefäße, z.B. der Lunge, wichtig. Auch hierbei ist die Kenntnis immunologischer Befunde (keine Immunkomplexe, keine ANCA, keine ANA). Zahlreiche Medikamente und Drogen können ebenfalls Vaskulitiden induzieren. Gefäßwandveränderungen auch unter dem Bild der Vaskulitis können als Bestrahlngsfolge entstehen (Strahlenvaskulitis). Das Intervall zwischen initialer Bestrahlung und dem resultierenden vaskulären Strahlenschaden kann dabei Jahrzehnte betragen. Nicht zuletzt ist die Abstossungsreaktion gegen Gefäßendothelien transplantierter Organe als sekundäre Vaskulitis anzusprechen.

Venenerkrankungen

Irreversible Aufweitungen von Venen (Varizen) finden sich vor allem an den Beinen, jedoch auch an anderen Lokalisationen (Hämorrhoiden, Ösophagusvarizien, Caput medusae, Varikozele). Die Ektasie führt zur Insuffizienz der Venenklappen. Für die Pathogenense der Varikosis der der äußeren Beinvenen ist die Insuffizienz der Klappen der Vv. perforantes, die zwischen den tiefen und den oberflächlichen Beinvenen kommunizieren, verantwortlich. Das Blut der tiefen Venen wird durch die Muskelbewegung in die oberflächlichen Venen statt kranial gepresst, die Vena saphena und ihre Äste sind vergrößert, erweitert und geschlängelt. Risikofaktoren für Beinvenen sind neben einer genetischen Disposition das weibliche Geschlecht, Adipositas, langes Stehen und Faktoren, die einen erhöhten Venendruck bewirken. Zu den Komplikationen zählen die: Stauungsdermatitis und -ulzera und, damit oft verbunden, die Phlebitis, die Thrombophlebitis, die Phlebothrombose und die tiefe Beinveventhrombose mit dem Risiko der Lungenarterien-Thrombembolie. Die Phlebits migrans, zumeist der unteren Extremität, ist oft als ein paraneoplastisches Syndrom auf ggf. noch unbekannte Malignome zurückzuführen. Bei diesem Krankheitsbild sollte also nach einer Tumorerkrankung gefahndet werden.

Unter den Lymphgefässerkankungen ist zunächst die Lymphangiitis, die durch den Übergriff einer bakteriell induzierten, eitrigen Entzündung (Phlegmose, Abszess usw.) auf die Lymphbahnen zum tributären Lymphknoten zurückzuführen. Die Lymphgefäße treten als schmerzhafte, rote Streifen hervor. Das interstitielle Lymphödem beruht auf der Okklusion von Lymphgefässen bei Lymphangiosis carcinomatosa, nach Lymphadenektomie, Bestrahlung, Vernarbung nach Entzündung oder Parasitenbefall, z.B. durch Filarien. Gerade durch parasitär bedingte Lymphödeme können Extremitäten oder das Skrotum bizarr vergrößert werden (Elephantiasis). Lymphangiektasien sind umschriebene Erweiterungen von Lymphspalten, die, die je nach Lokalisation Symptome produzieren können, so z.B. Malabsorption bei Lokalisation in der Dramschleimhaut oder chylöse Ergüsse bei Ruptur in eine Körperhöhle.

Gefäßfehlbildungen- und neoplasien

Angiome sind Fehlbildungen von Blut- und Lymphgefässen (Hämangiome bzw.Lymphangiome). Wenn überwiegend kapilläre oder überwiegend weite (kavernöse) Lichtungen vorliegen, bezeichent man sie als kapilläre bzw. kavernöse Angiome. Sofern nicht nur ein Gefäßtyp in die Fehlbildung einbezogen ist, spricht man von einer vaskulären Malformation (ggf. arterio-venös, überwiegend arteriell, überwiegend venös usw. Sichtbare Angiome sind u.U. Anteile einer auch tieferreichenden Gefäßfehlbildung, u.U. unter Einbeziehung des ZNS. So betreffen die Hämangiome beim Sturge-Weber-Syndrom Haut, Halsweichteile und das ZNS, beim von Hippel-Lindau Syndrom den Hirnstamm, das Kleinhirn und die Retina). Juvenile Hämagiome zeigen ein besonderes Verhalten dahingehend, daß sie sich in der Mehrzahl der Fälle vollständig zurückbilden, so daß ggf. eine Operation dann nicht erforderlich ist.

Granulationsgewebspolypen (Granuloma pyogenicum bzw. teleangiectaticum) sind Überschußbildungen von Granulationsgewebe an Schleimhäuten Lippen, Stomata usw.

Echte Gefäßneoplasien sind selten. Das Glomangiom ist eine fast immer benigne Neoplasie von Glomuszellen. Glomuskörperchen sind neuromyoarterielle Rezeptoren um arteriolo-venöse Anastomosen, in denen eine Schicht thermosensitiver Zellen den Blutfluß reguliert. Diese Körperchen liegen in großer Anzahl in den Akren vor. Glomangind meist nur wenige mm groß, häufig in den Fingerbeeren und Nagelbetten lokalisiert und gewöhnlich schmerzhaft. Das Hämangioendotheliom ist eine Gefäßneoplasie eher niedrigen Malignitätsgrades, oft in der Leber. Die neoplastischen Endothelzelle zeigen ein gewöhnlich papilläres Wachstumsmuster.Das Hämangioperizytom geht von den Perizyten, einem myofibroblastoiden Zelltyp der Wände von Arteriolen und Kapillaren aus. Diese Sarkome treten öfter in den Extremitäten und im Retroperitoneum auf, sie metastasieren hämato- und lymphogen. Das Angiosarkom ist ein hochmaligne Neoplasie von Endothelzellen mit häufigster Primärlokalisation in der Haut, der Mamma und der Leber. Sofern Gefäßspalträume entwickelt sind, zeigen die Tumoren eine rote Färbung. Dedifferenzierte Angiosarkome sind eher grau-weiß und u.U. nur noch immunhistologisch durch den Nachweis von Differenzierungsantigenen des Endothels (CD31, CD34, Faktor VIII) als solche zu diagnostizieren. Risikofaktoren für die Entwicklung von Angiosarkomen der Leber und der Milz sind die Thorotrastose (Ablagerung des in den 30er bis 50er Jahren verwendeten, den alpha-Strahler Thorium enthaltenden Röntgenkontrastmittels Thorotrast) und die Exposition gegenüber Vinylchlorid (Plastikherstellung) und Arsen (in Pestziden). Als Stewart-Treves-Syndrom wird das Angiosarkom bei Lymphödem nach vor Jahren erfolgter axillärer Lymphadenektomie und/oder Bestrahlung wegen Mammkarzinoms bezeichnet.

Das Kaposi-Sarkom wurde in seiner klassischen (europäischen) Form von Kaposi 1872 als ein seltener, indolenter Hauttumor bevorzugt an den unteren Extemitäten alter Männer beschrieben. Tumoren mit gleichartiger Morphologie, aber in fast allen Organen und Geweben, die Lymphgefäße aufweisen, wurden in den 80er Jahren dann als ein Spätsymptom des erworbenen Immunschwäche-Syndroms (AIDS) entdeckt. Das höchste Risiko besteht bei Homosexualität. Das Kaposi-Sarkoms tritt in Einzelfällen auch bei anderen Immundefizienzen, so nach Trasplantation und trat (vor der Ära der Radiochemotherapie) z.B. beim Hodgkin-Lymphom auf. Auch wurde auch als endemische (afrikanische) Form bevorzugt bei jungen Männern beschrieben. Das Kaposi-Sarkom (und ein bestimmtes malignes Lymphom der Pleura, das mit Ergußbildung einhergeht) sind mit dem Humanen Herpes-Virus (HHV)-8 eng assoziiert. Das HIV ist nur ein Kofaktor im Sinne der Auslösung de Immunschäche. Das HHV-8 zählt mit dem Epstein-Barr Virus (EBV) zu den g-Herpesviren mit onkogenem Potential. Die Tumoren sind anfangs dissemierte Flecken, später Knötchen und Plaques, die histologisch schlitzförmige, von Erythrozyten ausgefüllte Spalten aufweisen. Immunhistologisch kann die endotheliale Natur der Tumorzellen belegt werden.

Eine nicht-neoplastische, aber klinisch und histologisch mit dem Kaposi-Sarkom zu verwechselnde, auch bei AIDS auftretende Erkrankung ist die Bazilläre Angiomatose, die sich durch herdförmige reaktive vaskuläre Proliferate auszeichnet, durch Bartonella (Rochalimea) Henselae verursacht wird und daher auf Antibiotika anspricht.