Thema 6: Entzündung II

Granulom vom rheumatischen Typ:
Rheumatische Myokarditis

Historisches Schnittpräparat eines nach einer febrilen Erkrankung gestorbenen jungen Mannes.

Im Schnittpräparat sind innerhalb der Verschiebeschichten gemischtzellige Granulome (Aschoff-Knötchen) in Nachbarschaft zu Gefäßen zu sehen. Das interstitielle Bindegewebe ist herdförmig fibrinoid verquollen und durch den Untergang vieler angrenzender Herzmuskelzellen verbreitet. Die Granulome bestehen aus unterschiedlich dicht eingestreuten Lymphozyten, Plasmazellen, vereinzelten Granulozyten und Histiozyten sowie einigen Zellen mit besonderer Morphologie: den mehrkernigen Aschoff- und den mononukleären Anitschkow-Zellen. Die Anitschkow-Zellen sind vergrößerte Histiozyten mit im Längsschnitt raupenförmig gefälteltem Kernchromatin ("Raupenkern", daher auch "caterpillar cells", im vorliegenden Präparat nicht injeder Schnittstufe repräsentiert). Im Querschnitt sind diese Kerne rundlich und prominent, so daß der Aspekt von "Eulenaugenzellen" entsteht (nicht zu verwechseln mit den Eulenaugenzellen bei Cytomegalovirus-Infektion!).

Es handelt sich um charakteristische myokardiale Manifestationen des rheumatischen Fiebers. Dieses ist eine akute, immunologisch vermittelte Systemerkrankung, die innerhalb weniger Wochen nach einer Infektion mit Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes, ß-hämolysierende Streptokokken) einsetzen kann. Meist handelt es sich bei der auslösenden Erkrankung um eine eitrige Pharyngitis oder Tonsillitis. Die rheumatische Pankarditis war zu Beginn des 20. Jahrhunderts noch eine häufige Erkrankung. Die Inzidenz hat in Europa und Nordamerika seither stark abgenommen, wobei die verbesserten sozialen und hygienischen Bedingungen, ein mutmasslicher Rückgang der Virulenz der Erreger und seit mehreren Jahrzehnten auch die Verfügbarkeit frühzeitiger antibiotischer Therapie als ursächlich angenommen werden. In der Dritten Welt ist das rheumatische Fieber jedoch nach wie vor ein wesentliches Gesundheitsproblem.

Das klinische Bild des rheumatischen Fiebers ist durch eine Konstellation bestimmter Haupt- und Nebenbefunde gekennzeichnet. Die Hauptbefunde sind (1) eine transiente Polyarthritis großer Gelenke, (2) die rheumatische Karditits, (3) subkutane Knötchen, (4) das Erythema marginatum, und (5) die Sydenham'sche Chorea (Chorea minor). Die Nebenbefunde umfassen uncharakteristische klinische und klinisch-chemische Entzündungszeichen wie Fieber, Arthralgie und Anstieg von Akutphasenproteinen. Zur Diagnose des rheumatischen Fiebers sind neben dem Nachweis einer vorhergegangenen Streptokokken-Infektion zwei Hauptbefunde oder ein Hauptbefund und zwei Nebenbefunde erforderlich (Jones-Kriterien).

Die schwerwiegendsten Folgen hat das rheumatische Fieber am Herzen. Es können alle drei Schichten der Herzwand betroffen sein. Am Epikard entwickelt sich eine (sero-)fibrinöse Entzündung, die meist folgenlos ausheilt. Am Myokard, vor allem des linken Ventrikels, bilden sich die o.g. Aschoff-Granulome, nach deren Abheilung spindelförmige perivaskuläre (rheumatische) Narben zurückbleiben. Es resultiert eine feinfleckige Myokardfibrose und, je nach dem Umfang der Schäden, eine Herzinsuffizienz und ggf. eine Störung der Erregungsleitung. Am Endokard sind insbesondere die Chordae tendineae der Mitralklappe und die Klappenschließungsränder der Mitral- und Aortenklappen betroffen. Über fokalen Bindegewebsläsionen der Klappenmatrix bilden sich Endokardschäden und durch Anlagerung von Fibrin wenige Millimeter große "Vegetationen", die unter Ausbildung narbiger Verziehungen abheilen. Diese Oberflächendefekte können degenerativ verkalken und die Grundlage schwerer Klappenstenosen und sekundärer bakterieller Endokarditiden bilden.

Die Pathogenese des rheumatische Fiebers ist nach wie vor unklar. Man nimmt eine Hypersensitivitätsreaktion mit Ausbildung kreuzreagierender Antikörper an. Ein Großteil der Streptokokken-spezifischen Antikörper ist gegen das Gruppenpolysaccharid und gegen das Typen-spezifische M-Protein gerichtet. Da offenbar nur bestimmte Typen von Gruppe A-Strepotokokken das rheumatische Fieber präzipitieren, werden die M-Protein-spezifischen Antikörper für die myokardialen und Gelenkschäden verantwortlich gemacht. Die Antikörper sollen mit Bindegewebsdeterminanten im Herzen und in Gelenken kreuzreagieren und durch Komplement-Bindung Schäden setzen. Nach einer ersten Manifestation des rheumatischen Fiebers entsteht eine zunehmende Empfindlichkeit gegenüber weiteren Streptokokken-Infektionen. Die Erkrankung wiederholt sich an den individuellen Prädilektionsstellen und führt zu kumulativen Schäden.