Lymphknoten-Tuberkulose
Vergrößerter axillärer Lymphknoten eines 36-jährigen Mannes.
Die Schnittfläche dieses Lymphknotens zeigt makroskopisch bis
4 mm große weißliche Herde. Die größeren Herde erscheinen trocken
und von krümeliger Konsistenz.
  
 
Histologisch handelt sich um einen Lymphknoten mit erhaltener
Architektur. Kapsel und Randsinus sowie Sekundärfollikel in der
Rindenzone sind erkennbar. Größere Anteile des Lymphknotens sind
durch unterschiedlich ausgedehnte, in der HE-Färbung eosinophile
Granulome zerstört. Hierbei handelt es sich um Granulome vom Tuberkulosetyp
(= Tuberkel). Diese Knötchen zeigen mehrheitlich einen charakteristischen
Schichtenaufbau: im Inneren findet sich eine krümelige Masse aus
eosinophilem amorphen Material und Zelltrümmern. Diese "verkäsungsartige"
Nekrose wird durch einen Saum aus Epitheloidzellen begrenzt. Weiter
peripher finden sich in unterschiedlich dichter Lagerung Lymphozyten
und Plasmazellen. In vielen Granulomen finden sich zusätzlich
mehrkernige Riesenzellen, die im Schnittpräparat durch eine hufeisenförmige
periphere Anordnung der Kerne gekennzeichnet sind. Es handelt
sich somit um Langhans'sche Riesenzellen.
 
Häufigste Ursache dieser Form der granulomatösen
Entzündung sind Mykobakterien-Infektionen (Mycobacterium tuberculosis
hominis und M. tuberculosis bovis als Erreger der Lungen- bzw.
Darmtuberkulose), seltener Infektionen durch atypische Mycobakterien
(Mycobacterium kansasii, M. avium-intracellulare u.a.). M. tuberculosis
stellt sich als leicht gekrümmtes Stäbchen von 2- 4
Mikrometer Länge dar. Aufgrund ihrer Zellwandbeschaffenheit
sind diese Stäbchen "säurefest", d.h. die Bakterien sind
nach Färbung mit heißem Karbolfuchsin nicht durch Säure zu entfärben
(Färbung nach
Ziehl-Neelsen). Die Lipidhülle macht sie auch resistent
gegenüber lysosomalen Enzymen.
Das Ausmaß der granulomatösen Reaktion ist abhängig von der
Abwehrlage des Organismus. Bei normergen, immunkompetenten Individuen
mit guter Abwehrlage findet man eine lebhafte Granulombildung
mit breiten Epitheloidzellsäumen, geringer oder fehlender Ausbildung
verkäsungsartiger Nekrosen und später erfolgender Vernarbung.
Bei Immunschwäche sind die Epitheloidzellsäume unzureichend ausgebildet,
die areaktiven verkäsungsartigen Nekrosen überwiegen. Bei völlig
fehlender T-Zell-Immunität breiten sich die Mykobakterien bis
hin zur Überschwemmung des Organismus (Sepsis
tuberculosa gravissima, sog. Landouzy-Sepsis) diffus aus und
vermehrern sich ungehemmt innerhalb von Makrophagen.
Die Immunreaktion auf Mykobakterien wird von der individuellen
Abwehrlage und dem zeitlichen Verlauf bestimmt. Die initiale Mykobakterieninfektion
verursacht eine umschriebene Herdpneumonie, also eine exsudative
Reaktion, meist im rechten Unterlappen. Die Granulozyten können
den Mykobakterien jedoch nichts anhaben, diese vermehren sich
in den Makrophagen. Da noch keine Abwehr aufgebaut ist, wandern
die infizierten Makrophagen in den tributären Lymphknoten.
Wenn jetzt die T-Zell-vermittelte Abwehr (Typ IV) einsetzt (Tuberkulin-Reaktion
wird positiv!), kommt es an beiden Orten zu einer produktiven
granulomatösen Reaktion. Es bildet sich der Ghon'sche Primärkomplex
(Anton Ghon, Prag 1912), der im weiteren vernarbt (etwa 3 Monate),
verkalkt (3 - 5 Jahre), versteinert (10 Jahre) und schließlich
verknöchert (Jahrzehnte). Die Größe richtet sich
nach den Ausmaßen der ursprünglichen Verkäsung.
Bei Kindern ist der Lymphknotenherd größer als der Lungenherd,
bei Erwachsenen ist dagegen der Lungenherd größer als der Lymphknotenherd.
In der Mehrzahl der Fälle ist die Primärinfektion mit
der unkomplizierten Abheilung des Primärkomplexes beendet. Die
Narben des Primärkomplexes können jedoch noch über
Jahre hinweg lebensfähige Mykobakterien enthalten.
Je nach Abwehrlage und Virulenz des Erregers kann die Primärinfektionsperiode
jedoch fortschreiten, wobei die Erkrankung vom Lungenherd, dem
Lymphknotenherd oder von beiden ausgehen kann (progressive Tuberkulose).
Aus dem Lungenherd kann die Infektion unter dem Bild einer exsudativen
Entzündung zur Einschmelzung des Lungengewebes per continuitatem
führen (Primärherdphthise). Es können sich eine
Kaverne ("Primärkaverne"), die sich bei Anschluß
an das Bronchialsystem "reinigt" (bronchiogene Streuung,
offene Lungentuberkulose!), oder eine Pleuritis exsudativa bilden.
Aus dem Lymphknotenherd kann sich eine Hilus-Tuberkulose entwickeln,
die ebenfalls per continuitatem als lymphonoduläre
Perforationsphthise auf angrenzendes Lungenparenchym und die Pleura
übergreifen kann. Bei geringer Virulenz bzw. geringer Bakterienlast
induziert die hämatogene Frühstreuung apikale Herde
in den Lungenoberlappen (Simon'sche Spitzenherde, Simon 1924).
Bei hoher Virulenz bzw. hoher Erregerlast entsteht eine gerneralisierte
Streuung mit Ausbildung hirsekorngroßer Granulome in potentiell
allen Organen (Miliartuberkulose; milium = Hirsekorn). Aus der
Miliartuberkulose können sich verschiedenartige Organtuberkulosen
(z.B. Urogenitaltuberkulose mit Kittniere, basale Menigealtuberkulose,
Knochentuberkulose usw.) bilden. Nach Abheilung dieser Herde kommt
es auch hier zu einer Latenz der Erreger, die z.T. Jahrzehnte
andauern kann.
Nach Ausheilung von Herden der Primärinfektionsperiode kann
eine postprimäre Tuberkulose durch Reinfektion (Sekundärinfektion)
eintreten, die bei guter Abwehr lokal durch eine granulomatöse
Reaktion beantwortet wird. Die andere Möglichkeit ist eine
Exazerbation der Herde der Primärinfektionsperiode aufgrund
einer momentanen Abwehrschwäche (z.B. "Hungertuberkulose").
Es können bei verminderter Abwehr die genannten Lokalkomplikationen
der Kavernenbildung, kanalikulären Streuung und auch eine
miliare Spätstreuung mit Organtuberkulosen entstehen. Diese
Formen sind entsprechend der Abwehrlage und der Virulenz der Erreger
wiederum eher exsudativ-käsig oder eher proliferativ-granulomatös.
Bei immunkompetenten Individuen treten die Mykobakterien in nur
geringer Dichte auf, sie sind daher bakterioskopisch manchmal
nur nach langem Suchen oder überhaupt nicht auffindbar. Die mangelnde
Nachweisbarkeit säurefester Stächen schließt daher eine Tuberkulose
nicht aus ! Unter Umständen kann Mykobakterien-DNA auch mittels
der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) nachgewiesen werden.
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