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Definition und Einteilung
Unter einer Entzündung versteht man eine vitale Reaktion auf
einen, zumindest in der Initialphase, lokalen Strukturschaden.
Entsprechend der Ätiologie
kann man von einer bakteriellen, viralen, thermischen, radiogenen,
aktinischen, chemischen usw. Entzündung sprechen. Der Organismus
kann auf den Reiz entsprechend der Abwehrlage normerg,
hypererg, anerg usw. reagieren. Nach Dauer und Verlauf
der Reaktion lassen sich
- perakute,
- akute,
- chronische,
- rezidivierende
Entzündungen unterscheiden. Dabei ist die perakute Entzündung
meist durch einen raschen, tödlichen Verlauf gekennzeichnet und
läßt auf eine hohe Virulenz eines Erregers (oder eine hohe Dosis
des Erregers bzw. einer anderen Noxe, z.B. Strahlung) oder aber
auf eine schlechte Abwehrlage des Organismus schließen. Akute
Entzündungen beginnen abrupt, verlaufen kurz und symptomatisch
und heilen aus oder gehen bei Persistenz der Noxe in eine sekundäre
chronische Entzündung über. Primär-chronische Entzündungen beginnen
schleichend und verlaufen über lange Zeit unter Hinterlassung
eines Defekts (Narben, Organ- oder Gewebsumbau). Rezidivierende
Erkrankungen verlaufen schubweise mit krankheitsfreien Intervallen
(Remission) und Wiederaufflackern der Entzündung (Exazerbation).
Der Verlauf der rezidivierten Entzündung spiegelt oft die jeweilige
individuelle Abwehrlage wider.
Entsprechend der vorherrschenden Reaktionsform lassen
sich exsudative, nekrotisierende und proliferative Entzündungen
unterteilen.
Akute Entzündung
Die akute exsudative Entzündungsreaktion ist durch Ausbildung
eines Exsudats gekennzeichnet, das schädigende Stoffe ausverdünnt
und Abwehrsubstanzen an den Ort der Entzündung transportiert.
Die akute Entzündung ist durch einen raschen Eintritt der Symptomatik
gekennzeichnet. Wird das histologische Bild der akuten Entzündung
von Infiltraten neutrophiler Granulozyten bestimmt, so handelt
es sich um eine eitrige Entzündung.
Chronische Entzündungen entstehen bei Persistenz der Noxe
und auch im Rahmen einer Defektheilung als chronische eitrige,
granulierende Entzündung, oder, wenn immunologische Entzündungsreaktionen
im Vordergrund stehen (siehe dort), als nicht-eitrige chronische
Entzündung und, schließlich, als chronische
granulomatöse Entzündung bei Reaktion auf besondere mikrobielle
und nicht-mikrobielle Noxen. Bestimmte Entzündungen können auch
primär-chronisch mit gelegentlicher akuter Exazerbation verlaufen
(z.B. chronisch-entzündliche Darmerkrankungen).
Die akute exsudative Entzündung ist eine Schutzreaktion des Körpers.
Die erhöhte Durchblutung, gesteigerte Gefäßpermeabilität und erhöhte
Sekretionsleistung von Schleimhäuten bewirkt eine Verdünnung von
Toxinen oder Bakterien und zugleich eine Anreicherung von Proteinen
wie Fibrinogen, Antikörpern und Komplementkomponenten. Dadurch
wird die Neutralisierung von Toxinen und die Opsonierung von Bakterien
begünstigt. Die Fibrinbildung bewirkt eine Immobilisierung
von Bakterien und wirkt damit deren aktiver oder passiver Verteilung
im Gewebe entgegen. Auf diese Weise kommt es auch zu einer verstärkten
Anflutung z.B. von Antibiotika in ein entzündetes Gewebe. Die
an einer Entzündungsreaktion beteiligten Zellen bedürfen einer
verstärkten Nährstoff- und Sauerstoffversorgung, die durch die
verstärkte Durchblutung erreicht wird. Die lysosomalen Komponenten
von Granulozyten oder Makrophagen können den Abbau des entzündlichen
Exsudats fördern.
Ätiologie
Die Ursachen akuter Entzündungen sind mannigfaltig. Eine
akute Entzündungsreaktion wird prinzipiell durch jede Nekrose
bewirkt. Bakterielle Infektionen können akute Entzündungen
hervorrufen, auch wenn sie nicht unmittelbar mit einem Zell- und
Gewebsuntergang verbunden sind, da von Bakterien sezernierte Genprodukte
(Exotoxine) und insbesondere auch bakterielle Zellwandbestandteile
(Endotoxine) starke entzündliche Reize darstellen.
Immunologische Mechanismen, die zur Aktivierung von Komplement
über den alternativen oder durch Vermittlung von Antikörpern
über den klassischen Weg führen, setzen starke entzündliche
Reize. Allergene bewirken gleichfalls eine akute Entzündungsreaktion
in Anwesenheit spezifischer, an Mastzellen gebundener Antikörper
der Klasse IgE (Typ I-Reaktion, siehe dort). Die belebten und
unbelebten Noxen wurden im vorherigen Kapitel zur Ätiologie
besprochen.
Mediatoren
Allen Entzündungsreizen ist gemeinsam, daß sie eine
Hyperämie, eine gesteigerte Kapillarpermeabilität und
die Infiltration mit Entzündungszellen veranlassen. Zu den
dabei wirksamen Mediatoren zählen u.a. Histamin, Serotonin,
Prostaglandine, Leukotriene, Lymphokine, Chemokine und Interferone
(zelluläre Mediatoren) sowie als plasmatische Mediatoren
Kinine, Komplement, Gerinnungsfaktoren und Akutphasen-Proteine.
Klinik der akuten Entzündung
Von der akuten Entzündung betroffene Areale sehen gerötet
und geschwollen aus, auch sind sie wärmer als ihre Umgebung.
Es kommt zu Schmerzen und Funktionsstörungen (klassische
Entzündungszeichen: rubor, tumor, dolor, calor, functio
laesa).
Die akute Entzündung ist im allgemeinen zwar lokalisiert,
aber oft von Allgemeinsymptomen begleitet. Zu den systemischen
Erscheinungen zählen, in Abhängigkeit vom Ausmaß
der Entzündung, Fieber, Abgeschlagenheit, allgemeines Krankheitsgefühl.
Vermittelt durch Interleukin (IL)-1 bewirkt die verstärkte
Bildung von Akutphasen-Proteinen (z.B. C-reaktives Protein)
durch die Leber eine Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit
und eine gesteigerte Myelopoese mit Linksverschiebung des Blutbildes
als Folge der Ausschwemmung nicht ganz ausgereifter Granulozyten
aus dem Knochenmark.
Formen der akuten Entzündung
In Abhängigkeit vom auslösenden Mechanismus und von
der Lokalisation sind verschiedene Formen der Entzündung,
die ggf. auch in Kombination auftreten können, anhand der
Zusammensetzung des Exsudats unterscheidbar:
Bei der serösen Entzündung entsteht durch verstärkte
Permeabilität der Kapillaren ein proteinreiches interstitielles
Ödem mit zumindest initial nur geringer Leukozytenbeimischung.
Die Kapillaren sind erweitert und dementsprechend blutgestaut
und können ggf. mit dem bloßen Auge erkannt werden
(z.B. Konjunktivitis).
 
In Schleimhäuten kann die akute Entzündungsreaktion
mit einer gesteigerten Produktion seröser und/oder mucinöser
Sekrete verbunden sein. Die Folge ist eine serös-katarrhalische
Entzündung wie z.B. bei dem gewöhnlichen Schnupfen.
Insbesondere an serösen Häuten kann bei einer gesteigerten
Permeabilität auch Fibrinogen austreten, das dann auf der
Oberfläche unter Ausbildung einer Fibrinschicht polymerisiert
(fibrinöse Entzündung, z.B. fibrinöse
Perikarditis).
An Schleimhautoberflächen macht sich die fibrinöse
Entzündung durch Bildung von "(Pseudo-) Membranen"
bemerkbar. Die Nomenklatur dieser Veränderungen ist in der
Literatur uneinheitlich, so wird von kruppöser, pseudokruppöser,
diphtherischer oder diphtheroider (ohne dabei notwendigerweise
die Diphtherie zu meinen!), membranöser, pseudomembranöser
und verschorfender Entzündung gesprochen. Wichtig ist, zu
unterscheiden, ob der darunter liegende Oberflächenschaden
nur bis zur Basalmembran (Erosion) oder aber darüber hinaus
(Ulkus) reicht: bei einer pseudomembranös-nekrotisierenden
Entzündung entsprechen die "Membranen" einem Schorf
aus Exsudat, nekrotischem Gewebe und ggf. Fremdmaterial. Beim
Versuch, diesen Schorf abzulösen, wird der Gewebsschaden
nur verstärkt. Ein Beispiel hierfür ist die pseudomembranöse
Colitis, die meistens durch Überwuchern des Darms mit Clostridium
difficile, z.B. nach Breitspektrum-Antibiose, entsteht.Wie bei
jedem Ulkus heilt die pseudomembranös-nekrotisierende Entzündung
unter Narbenbildung ab. Dadurch können an Hohlorgane narbige
Strikturen die Folge sein. Bei der pseudomembranösen, nicht
nekrotisierenden Entzündung kann der Schaden durch Reepithelisierung
entlang der noch intakten Basalmembran im Sinne einer Restitutio
ad integrum ausheilen.
Normalerweise wird das Fibrinnetzwerk durch leukozytäre Enzyme
aufgelöst. Besteht ein relativer Leukozytenmangel, z.B. bei
antibiotischer Therapie, oder unterbleibt der Fibrinabbau aus
anderem Grunde, so wird das Fibrin-Polymer durch ein Granulationsgewebe
organisert.
Kommt es zu einer verstärkten Schädigung von Kapillarwänden,
so treten auch korpuskuläre Blutbestandteile passiv in den
Extrazellularraum über (Diapedese). Es kommt zu einer hämorrhagischen
Entzündung. Diese wird insbesondere durch eine Erschöpfung
von Gerinnungsfaktoren verstärkt. Beispiele hierfür
sind die akute Pankreatitis mit Selbstverdau des Gewebes durch
in situ aktivierte Enzyme oder die Meningokokkensepsis
mit disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC).
 Kommt
es infolge einer gesteigerten Produktion chemotaktischer Stoffe
zu einer Einwanderung von Granulozyten in das Entzündungsgebiet,
so entstehen verschiedene Formen der eitrigen (purulenten)
Entzündung. Eine diffuse granulozytäre Durchsetzung
des betroffenen Gewebes bezeichnet man als eine Phlegmone bzw.
als eine phlegmonöse Entzündung. Derartige Entzündungen
werden z.B. durch Exotoxine von Streptokokken oder Straphylokokken,
die die Ausbreitung der Bakterien im Gewebe fördern, begünstigt.
Ist die phlegmonöse Entzündung mit einem Oberflächendefekt,
also einem Ulkus verbunden, so spricht man von einer ulzero-phlegmonösen
Entzündung. Degranulieren die Granulozyten an umschriebener
Stelle mit der Folge der Freisetzung proteolytischer Enzyme, so
kommt es zu einer Gewebseinschmelzung (Abszess) und damit zu einer
einschmelzenden bzw. abszedierenden Entzündung. Wird
das Entzündungsareal zusätzlich bakteriell besiedelt
und verflüssigt, so entsteht eine gangräneszierende
Entzündung. Eine eitrige Entzündung in einem Hohlorgan
bzw. einer Körperhöhle bezeichnet man als Empyem
(dementsprechend: Pyothorax, Pyometra etc.).
Phasen der akuten Entzündung
Die akute Entzündung läuft in mehreren Phasen ab, wobei eine
kurzzeitige Vasokonstriktion der Vasodilatiation und Permeabilitätsstörung
vorausgeht. Spätere Phasen der akuten Entzündung sind durch Infiltration
mit neutrophilen Granulozyten gekennzeichnet. Diese Granulozyten
folgen dem Gradienten chemotaktischer Stoffe und reichern sich
zuerst im Randstrom erweiterter Blutgefäße an (Marginalisation)
und bleiben am Endothel haften (Adhäsion). Kraft ihrer amöboiden
Beweglichkeit durchwandern sie die Kapillarwand (Transmigration)
und bewegen sich im Extrazellularraum auf den Entzündungsherd
zu. Über Rezeptoren der Komplementkomponente C3b (alternativer
Aktivierungsweg) oder über Fc-Rezeptoren können mit Komplement
oder Immunglobulinen behaftete Mikroorganismen gebunden und inkorporiert
werden. Dieser Prozeß der Opsonierung wird durch Fusion der Phagosomen
mit Lysosomen mit der Folge intrazellulärer Abtötung der Mikroorganisnmen
abgeschlossen. Auf ähnlichem Wege folgend den Granulozyten Monozyten,
die zu Makrophagen weiter differenzieren, eosinophile und basophile
Granulozyten und Lymphozyten an den Ort der Entzündungsreaktion.
Verlauf und Folgen der akuten Entzündung
Die Entzündung kann in Abhängigkeit von der Dosis der
Noxe, der Virulenz des Erregers, der Abwehrlage des Individuums
und der den zeitlichen Zusammenhängen verschiedene Verläufe
nehmen. Die perakute Entzündung geht rasch in eine systemische
Erkrankung über und ist lebensbedrohlich. Bei der akuten
Form kann das Einsetzen der Symptome meist zeitlich genau angegeben
werden. Bei der subakuten und dann insbesondere bei der chronischen
Entzündung sind aufgrund des längeren Verlaufs diese
Zusammenhänge nicht mehr genau zu spezifizieren.
Die akute Entzündung ist lokalisiert, kann aber durch passive
Verschleppung oder aktiven Einbruch von Erregern in Gefäße
hämatogen oder lymphogen disseminieren. Es kann zum klinischen
Phänomen der Sepsis bzw. Bakteriämie kommen, woraus
sich in Abhängigkeit von Virulenz, Toxinproduktion des Erregers
usw. ein septischer Schock entwickeln kann. Pathologisch-anatomisch
sichtbares Korrelat des septischen Schocks sind ggf. Organschäden
(Schockorgane). Die metastatische Absiedlung von Erregern mit
Bildung von sekundären Entzündungsherden bezeichnet
man als septikopyämische Streuung. Ebenso können
sich Erreger kanalikulär ausbreiten (aszendierende Entzündung,
z.B. Pyelonephritis, eitige Cholecystitis).
Ist der durch die Entzündungsreaktion gesetzte Schaden gering
und hat das betroffene Gewebe ein hohes Regenerationspotential,
so kommt es zur vollständigen Auflösung (Lyse) sowie
Resorption des Exsudats und dann zur folgenlosen Ausheilung (restitutio
ad integrum). Ein Beispiel hierfür kann (bei entsprechend
guter Abwehrlage) die Lobärpneumonie
mit ihren morphologisch gut definierbaren Phasen darstellen. Geht
die Entzündung mit Nekrosen einher, die entweder Zellen eines
permanenten Gewebes (z.B. Myokard) betreffen
oder innerhalb eines Gewebes mit Regenerationspotential die bindegewebigen
Leitstrukturen zerstören (z.B. Lungengerüst bei der
abszedierenden Bronchopneumonie), so ist eine
Defektheilung mit Narbenbildung die Folge.
Kommt es zur Ausbildung größerer Mengen von Eiter (einer Mischung
aus Granulozyten, Gewebsdetritus und Ödemflüssigkeit), so entsteht
eine eitrige Entzündung, die u.U. chronifizieren kann. Dieses
hängt von der Aggressivität des infektiösen Agens und der Art
des betroffenen Gewebes ab. Gleichzeitig sind lysosomale Enzyme,
in hohen Konzentrationen lokalisiert freigesetzt, durchaus auch
in der Lage eine Gewebseinschmelzung (Abszess) und damit
einen bleibenden Gewebsdefekt zu erzeugen. Liegt ein Abszess oberflächlich,
so kann er sich durch Ruptur entleeren und heilt unter Narbenbildung
ab. Kommt es nicht zu einer spontanen Entleerung oder wird die
Eiteransammlung nicht chirurgisch drainiert, so wird diese wird
nach einigen Tagen von einer Schicht aus Granulationsgewbe abgegrenzt
(Abszessmembran), es entsteht ein chronischer Abszess. Tiefere
Abszesse können über eine Fistel drainiert werden (chronische
fistelnde Entzündung, z.B. bei Osteomyelitis). Die
Fistelgänge sind initial von Granulationsgewebe ausgekleidet,
können aber später epithelisiert werden. Ulzeröse Entzündungen
können gleichfalls in chronische Ulzera übergehen, wenn
die schädigenden Einflüsse persistieren und die Heilungsmechanismen
unzureichend sind (Beispiel: chronisches Ulcus ventriculi).
Die Heilung durch Organisation ist dann zu erwarten, wenn
größere Mengen fibrinösen Exsudats nicht durch
fibrinolytische Enzyme oder durch Granulozyten abgebaut werden
können, das zerstörte Gewebe schwer verdaulich ist oder
in großen Mengen vorliegt und nicht ohne weiteres nach außen
abgeleitet werden kann. Während des Organisationsvorganges
proliferieren Fibroblasten und Kapillaren unter Bildung eines
Ersatzgewebes, das sich später fibrotisch verdichtet (Beispiel:
Pleuraschwarte nach Organisation von fibrinösem oder eitrigem
Pleuraexsudat).
Über die Gewebseinschmelzung hinaus kann die akute Entzündung
gravierende Nebenwirkungen haben. Der durch das Ödem erhöhte Turgor
innerhalb eines entzündeten Organs oder Gewebskompartiments kann
die Blutversorgung komplett abschnüren und damit zu einer Ischämie
führen. Ein weiterer gefährlicher Effekt dieses Ödems ist ein
erhöhter Hirndruck bei intrakraniellen Entzündungen wie bei der
akuten Meningitis. Unter Umständen ist eine Entzündungsreaktion
inadäquat reguliert wie z.B. im Rahmen einer allergischen (Immunreaktion
Typ I), bei der der Körper auf meist unschädliche Antigene (Allergene,
z.B. Pollen) mit der Bildung von IgE anstelle von IgG antwortet.
Systemische Reaktionen können dabei lebensbedrohliche Ausmaße
annehmen (allergischer Schock).
Folgen akuter Entzündungen können auch immunologische Zweiterkrankungen
sein. Durch Infektionen induzierte Antikörper oder zytotoxische
T-Zellen, die mit körpereigenen Antigenen kreuzreagieren, können
autoaggressive Erkrankungen fernab vom Infektionsort bewirken.
Beispiel hierfür ist die Induktion von Antikörpern gegen Gruppen-Polysaccharidantigene
von Gruppe A-Stroptokokken, die mit Herzklappen-Antigenen kreuzreagieren
und letztere schädigen (rheumatische Endokarditis) (Immunreaktionen
Typ II und Typ IV). Zirkulierende Antigen-Antikörper-Komplexe
können z.B. eine Immunkomplex-Glomerulonephritis verursachen (Immunreaktion
Typ III).
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