Entzündung I

Definition und Einteilung

Unter einer Entzündung versteht man eine vitale Reaktion auf einen, zumindest in der Initialphase, lokalen Strukturschaden. Entsprechend der Ätiologie kann man von einer bakteriellen, viralen, thermischen, radiogenen, aktinischen, chemischen usw. Entzündung sprechen. Der Organismus kann auf den Reiz entsprechend der Abwehrlage normerg, hypererg, anerg usw. reagieren. Nach Dauer und Verlauf der Reaktion lassen sich

  • perakute,
  • akute,
  • chronische,
  • rezidivierende

Entzündungen unterscheiden. Dabei ist die perakute Entzündung meist durch einen raschen, tödlichen Verlauf gekennzeichnet und läßt auf eine hohe Virulenz eines Erregers (oder eine hohe Dosis des Erregers bzw. einer anderen Noxe, z.B. Strahlung) oder aber auf eine schlechte Abwehrlage des Organismus schließen. Akute Entzündungen beginnen abrupt, verlaufen kurz und symptomatisch und heilen aus oder gehen bei Persistenz der Noxe in eine sekundäre chronische Entzündung über. Primär-chronische Entzündungen beginnen schleichend und verlaufen über lange Zeit unter Hinterlassung eines Defekts (Narben, Organ- oder Gewebsumbau). Rezidivierende Erkrankungen verlaufen schubweise mit krankheitsfreien Intervallen (Remission) und Wiederaufflackern der Entzündung (Exazerbation). Der Verlauf der rezidivierten Entzündung spiegelt oft die jeweilige individuelle Abwehrlage wider.

Entsprechend der vorherrschenden Reaktionsform lassen sich exsudative, nekrotisierende und proliferative Entzündungen unterteilen.

Akute Entzündung

Die akute exsudative Entzündungsreaktion ist durch Ausbildung eines Exsudats gekennzeichnet, das schädigende Stoffe ausverdünnt und Abwehrsubstanzen an den Ort der Entzündung transportiert. Die akute Entzündung ist durch einen raschen Eintritt der Symptomatik gekennzeichnet. Wird das histologische Bild der akuten Entzündung von Infiltraten neutrophiler Granulozyten bestimmt, so handelt es sich um eine eitrige Entzündung.

Chronische Entzündungen entstehen bei Persistenz der Noxe und auch im Rahmen einer Defektheilung als chronische eitrige, granulierende Entzündung, oder, wenn immunologische Entzündungsreaktionen im Vordergrund stehen (siehe dort), als nicht-eitrige chronische Entzündung und, schließlich, als chronische granulomatöse Entzündung bei Reaktion auf besondere mikrobielle und nicht-mikrobielle Noxen. Bestimmte Entzündungen können auch primär-chronisch mit gelegentlicher akuter Exazerbation verlaufen (z.B. chronisch-entzündliche Darmerkrankungen).

Die akute exsudative Entzündung ist eine Schutzreaktion des Körpers. Die erhöhte Durchblutung, gesteigerte Gefäßpermeabilität und erhöhte Sekretionsleistung von Schleimhäuten bewirkt eine Verdünnung von Toxinen oder Bakterien und zugleich eine Anreicherung von Proteinen wie Fibrinogen, Antikörpern und Komplementkomponenten. Dadurch wird die Neutralisierung von Toxinen und die Opsonierung von Bakterien begünstigt. Die Fibrinbildung bewirkt eine Immobilisierung von Bakterien und wirkt damit deren aktiver oder passiver Verteilung im Gewebe entgegen. Auf diese Weise kommt es auch zu einer verstärkten Anflutung z.B. von Antibiotika in ein entzündetes Gewebe. Die an einer Entzündungsreaktion beteiligten Zellen bedürfen einer verstärkten Nährstoff- und Sauerstoffversorgung, die durch die verstärkte Durchblutung erreicht wird. Die lysosomalen Komponenten von Granulozyten oder Makrophagen können den Abbau des entzündlichen Exsudats fördern.

Ätiologie

Die Ursachen akuter Entzündungen sind mannigfaltig. Eine akute Entzündungsreaktion wird prinzipiell durch jede Nekrose bewirkt. Bakterielle Infektionen können akute Entzündungen hervorrufen, auch wenn sie nicht unmittelbar mit einem Zell- und Gewebsuntergang verbunden sind, da von Bakterien sezernierte Genprodukte (Exotoxine) und insbesondere auch bakterielle Zellwandbestandteile (Endotoxine) starke entzündliche Reize darstellen. Immunologische Mechanismen, die zur Aktivierung von Komplement über den alternativen oder durch Vermittlung von Antikörpern über den klassischen Weg führen, setzen starke entzündliche Reize. Allergene bewirken gleichfalls eine akute Entzündungsreaktion in Anwesenheit spezifischer, an Mastzellen gebundener Antikörper der Klasse IgE (Typ I-Reaktion, siehe dort). Die belebten und unbelebten Noxen wurden im vorherigen Kapitel zur Ätiologie besprochen.

Mediatoren

Allen Entzündungsreizen ist gemeinsam, daß sie eine Hyperämie, eine gesteigerte Kapillarpermeabilität und die Infiltration mit Entzündungszellen veranlassen. Zu den dabei wirksamen Mediatoren zählen u.a. Histamin, Serotonin, Prostaglandine, Leukotriene, Lymphokine, Chemokine und Interferone (zelluläre Mediatoren) sowie als plasmatische Mediatoren Kinine, Komplement, Gerinnungsfaktoren und Akutphasen-Proteine.

Klinik der akuten Entzündung

Von der akuten Entzündung betroffene Areale sehen gerötet und geschwollen aus, auch sind sie wärmer als ihre Umgebung. Es kommt zu Schmerzen und Funktionsstörungen (klassische Entzündungszeichen: rubor, tumor, dolor, calor, functio laesa).

Die akute Entzündung ist im allgemeinen zwar lokalisiert, aber oft von Allgemeinsymptomen begleitet. Zu den systemischen Erscheinungen zählen, in Abhängigkeit vom Ausmaß der Entzündung, Fieber, Abgeschlagenheit, allgemeines Krankheitsgefühl. Vermittelt durch Interleukin (IL)-1 bewirkt die verstärkte Bildung von Akutphasen-Proteinen (z.B. C-reaktives Protein, CRP) durch die Leber eine Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit und eine gesteigerte Myelopoese mit Linksverschiebung des Blutbildes als Folge der Ausschwemmung nicht ganz ausgereifter Granulozyten aus dem Knochenmark.

Formen der akuten Entzündung

In Abhängigkeit vom auslösenden Mechanismus und von der Lokalisation sind verschiedene Formen der Entzündung, die ggf. auch in Kombination auftreten können, anhand der Zusammensetzung des Exsudats unterscheidbar:

Bei der serösen Entzündung entsteht durch verstärkte Permeabilität der Kapillaren ein proteinreiches interstitielles Ödem mit zumindest initial nur geringer Leukozytenbeimischung. Die Kapillaren sind erweitert und dementsprechend blutgestaut und können ggf. mit dem bloßen Auge erkannt werden (z.B. Konjunktivitis).

Akute Entzündung
Akute Entzündung

In Schleimhäuten kann die akute Entzündungsreaktion mit einer gesteigerten Produktion seröser und/oder mucinöser Sekrete verbunden sein. Die Folge ist eine serös-katarrhalische Entzündung wie z.B. bei dem gewöhnlichen Schnupfen. Insbesondere an serösen Häuten kann bei einer gesteigerten Permeabilität auch Fibrinogen austreten, das dann auf der Oberfläche unter Ausbildung einer Fibrinschicht polymerisiert (fibrinöse Entzündung, z.B. fibrinöse Perikarditis).

An Schleimhautoberflächen macht sich die fibrinöse Entzündung durch Bildung von “(Pseudo-) Membranen” bemerkbar. Die Nomenklatur dieser Veränderungen ist in der Literatur uneinheitlich, so wird von kruppöser, pseudokruppöser, diphtherischer oder diphtheroider (ohne dabei notwendigerweise die Diphtherie zu meinen!), membranöser, pseudomembranöser und verschorfender Entzündung gesprochen. Wichtig ist, zu unterscheiden, ob der darunter liegende Oberflächenschaden nur bis zur Basalmembran (Erosion) oder aber darüber hinaus (Ulkus) reicht: bei einer pseudomembranös-nekrotisierenden Entzündung entsprechen die “Membranen” einem Schorf aus Exsudat, nekrotischem Gewebe und ggf. Fremdmaterial. Beim Versuch, diesen Schorf abzulösen, wird der Gewebsschaden nur verstärkt. Ein Beispiel hierfür ist die pseudomembranöse Colitis, die meistens durch Überwuchern des Darms mit Clostridium difficile, z.B. nach Breitspektrum-Antibiose, entsteht.Wie bei jedem Ulkus heilt die pseudomembranös-nekrotisierende Entzündung unter Narbenbildung ab. Dadurch können an Hohlorgane narbige Strikturen die Folge sein. Bei der pseudomembranösen, nicht nekrotisierenden Entzündung kann der Schaden durch Reepithelisierung entlang der noch intakten Basalmembran im Sinne einer Restitutio ad integrum ausheilen.
Normalerweise wird das Fibrinnetzwerk durch leukozytäre Enzyme aufgelöst. Besteht ein relativer Leukozytenmangel, z.B. bei antibiotischer Therapie, oder unterbleibt der Fibrinabbau aus anderem Grunde, so wird das Fibrin-Polymer durch ein Granulationsgewebe organisert.

Kommt es zu einer verstärkten Schädigung von Kapillarwänden, so treten auch korpuskuläre Blutbestandteile passiv in den Extrazellularraum über (Diapedese). Es kommt zu einer hämorrhagischen Entzündung. Diese wird insbesondere durch eine Erschöpfung von Gerinnungsfaktoren verstärkt. Beispiele hierfür sind die akute Pankreatitis mit Selbstverdau des Gewebes durch in situ aktivierte Enzyme oder die Meningokokkensepsis mit disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC).

Gangräneszierende Entzündung

Kommt es infolge einer gesteigerten Produktion chemotaktischer Stoffe zu einer Einwanderung von Granulozyten in das Entzündungsgebiet, so entstehen verschiedene Formen der eitrigen (purulenten) Entzündung. Eine diffuse granulozytäre Durchsetzung des betroffenen Gewebes bezeichnet man als eine Phlegmone bzw. als eine phlegmonöse Entzündung. Derartige Entzündungen werden z.B. durch Exotoxine von Streptokokken oder Straphylokokken, die die Ausbreitung der Bakterien im Gewebe fördern, begünstigt. Ist die phlegmonöse Entzündung mit einem Oberflächendefekt, also einem Ulkus verbunden, so spricht man von einer ulzero-phlegmonösen Entzündung. Degranulieren die Granulozyten an umschriebener Stelle mit der Folge der Freisetzung proteolytischer Enzyme, so kommt es zu einer Gewebseinschmelzung (Abszess) und damit zu einer einschmelzenden bzw. abszedierenden Entzündung. Wird das Entzündungsareal zusätzlich bakteriell besiedelt und verflüssigt, so entsteht eine gangräneszierende Entzündung. Eine eitrige Entzündung in einem Hohlorgan bzw. einer Körperhöhle bezeichnet man als Empyem (dementsprechend: Pyothorax, Pyometra etc.).

Phasen der akuten Entzündung

Die akute Entzündung läuft in mehreren Phasen ab, wobei eine kurzzeitige Vasokonstriktion der Vasodilatiation und Permeabilitätsstörung vorausgeht. Spätere Phasen der akuten Entzündung sind durch Infiltration mit neutrophilen Granulozyten gekennzeichnet. Diese Granulozyten folgen dem Gradienten chemotaktischer Stoffe und reichern sich zuerst im Randstrom erweiterter Blutgefäße an (Marginalisation) und bleiben am Endothel haften (Adhäsion). Kraft ihrer amöboiden Beweglichkeit durchwandern sie die Kapillarwand (Transmigration) und bewegen sich im Extrazellularraum auf den Entzündungsherd zu. Über Rezeptoren der Komplementkomponente C3b (alternativer Aktivierungsweg) oder über Fc-Rezeptoren können mit Komplement oder Immunglobulinen behaftete Mikroorganismen gebunden und inkorporiert werden. Dieser Prozeß der Opsonierung wird durch Fusion der Phagosomen mit Lysosomen mit der Folge intrazellulärer Abtötung der Mikroorganisnmen abgeschlossen. Auf ähnlichem Wege folgend den Granulozyten Monozyten, die zu Makrophagen weiter differenzieren, eosinophile und basophile Granulozyten und Lymphozyten an den Ort der Entzündungsreaktion.

Verlauf und Folgen der akuten Entzündung

Die Entzündung kann in Abhängigkeit von der Dosis der Noxe, der Virulenz des Erregers, der Abwehrlage des Individuums und der den zeitlichen Zusammenhängen verschiedene Verläufe nehmen. Die perakute Entzündung geht rasch in eine systemische Erkrankung über und ist lebensbedrohlich. Bei der akuten Form kann das Einsetzen der Symptome meist zeitlich genau angegeben werden. Bei der subakuten und dann insbesondere bei der chronischen Entzündung sind aufgrund des längeren Verlaufs diese Zusammenhänge nicht mehr genau zu spezifizieren.

Die akute Entzündung ist lokalisiert, kann aber durch passive Verschleppung oder aktiven Einbruch von Erregern in Gefäße hämatogen oder lymphogen disseminieren. Es kann zum klinischen Phänomen der Sepsis bzw. Bakteriämie kommen, woraus sich in Abhängigkeit von Virulenz, Toxinproduktion des Erregers usw. ein septischer Schock entwickeln kann. Pathologisch-anatomisch sichtbares Korrelat des septischen Schocks sind ggf. Organschäden (Schockorgane). Die metastatische Absiedlung von Erregern mit Bildung von sekundären Entzündungsherden bezeichnet man als septikopyämische Streuung. Ebenso können sich Erreger kanalikulär ausbreiten (aszendierende Entzündung, z.B. Pyelonephritis, eitige Cholecystitis).

Ist der durch die Entzündungsreaktion gesetzte Schaden gering und hat das betroffene Gewebe ein hohes Regenerationspotential, so kommt es zur vollständigen Auflösung (Lyse) sowie Resorption des Exsudats und dann zur folgenlosen Ausheilung (restitutio ad integrum). Ein Beispiel hierfür kann (bei entsprechend guter Abwehrlage) die Lobärpneumonie mit ihren morphologisch gut definierbaren Phasen darstellen. Geht die Entzündung mit Nekrosen einher, die entweder Zellen eines permanenten Gewebes (z.B. Myokard) betreffen oder innerhalb eines Gewebes mit Regenerationspotential die bindegewebigen Leitstrukturen zerstören (z.B. Lungengerüst bei der abszedierenden Bronchopneumonie), so ist eine Defektheilung mit Narbenbildung die Folge.

Kommt es zur Ausbildung größerer Mengen von Eiter (einer Mischung aus Granulozyten, Gewebsdetritus und Ödemflüssigkeit), so entsteht eine eitrige Entzündung, die u.U. chronifizieren kann. Dieses hängt von der Aggressivität des infektiösen Agens und der Art des betroffenen Gewebes ab. Gleichzeitig sind lysosomale Enzyme, in hohen Konzentrationen lokalisiert freigesetzt, durchaus auch in der Lage eine Gewebseinschmelzung (Abszess) und damit einen bleibenden Gewebsdefekt zu erzeugen. Liegt ein Abszess oberflächlich, so kann er sich durch Ruptur entleeren und heilt unter Narbenbildung ab. Kommt es nicht zu einer spontanen Entleerung oder wird die Eiteransammlung nicht chirurgisch drainiert, so wird diese wird nach einigen Tagen von einer Schicht aus Granulationsgewbe abgegrenzt (Abszessmembran), es entsteht ein chronischer Abszess. Tiefere Abszesse können über eine Fistel drainiert werden (chronische fistelnde Entzündung, z.B. bei Osteomyelitis). Die Fistelgänge sind initial von Granulationsgewebe ausgekleidet, können aber später epithelisiert werden. Ulzeröse Entzündungen können gleichfalls in chronische Ulzera übergehen, wenn die schädigenden Einflüsse persistieren und die Heilungsmechanismen unzureichend sind (Beispiel: chronisches Ulcus ventriculi).

Die Heilung durch Organisation ist dann zu erwarten, wenn größere Mengen fibrinösen Exsudats nicht durch fibrinolytische Enzyme oder durch Granulozyten abgebaut werden können, das zerstörte Gewebe schwer verdaulich ist oder in großen Mengen vorliegt und nicht ohne weiteres nach außen abgeleitet werden kann. Während des Organisationsvorganges proliferieren Fibroblasten und Kapillaren unter Bildung eines Ersatzgewebes, das sich später fibrotisch verdichtet (Beispiel: Pleuraschwarte nach Organisation von fibrinösem oder eitrigem Pleuraexsudat).

Über die Gewebseinschmelzung hinaus kann die akute Entzündung gravierende Nebenwirkungen haben. Der durch das Ödem erhöhte Turgor innerhalb eines entzündeten Organs oder Gewebskompartiments kann die Blutversorgung komplett abschnüren und damit zu einer Ischämie führen. Ein weiterer gefährlicher Effekt dieses Ödems ist ein erhöhter Hirndruck bei intrakraniellen Entzündungen wie bei der akuten Meningitis. Unter Umständen ist eine Entzündungsreaktion inadäquat reguliert wie z.B. im Rahmen einer allergischen (Immunreaktion Typ I), bei der der Körper auf meist unschädliche Antigene (Allergene, z.B. Pollen) mit der Bildung von IgE anstelle von IgG antwortet. Systemische Reaktionen können dabei lebensbedrohliche Ausmaße annehmen (allergischer Schock).

Folgen akuter Entzündungen können auch immunologische Zweiterkrankungen sein. Durch Infektionen induzierte Antikörper oder zytotoxische T-Zellen, die mit körpereigenen Antigenen kreuzreagieren, können autoaggressive Erkrankungen fernab vom Infektionsort bewirken. Beispiel hierfür ist die Induktion von Antikörpern gegen Gruppen-Polysaccharidantigene von Gruppe A-Stroptokokken, die mit Herzklappen-Antigenen kreuzreagieren und letztere schädigen (rheumatische Endokarditis) (Immunreaktionen Typ II und Typ IV). Zirkulierende Antigen-Antikörper-Komplexe können z.B. eine Immunkomplex-Glomerulonephritis verursachen (Immunreaktion Typ III).