Oberer Verdauungstrakt

Mundhöhle

Anatomische Vorbemerkungen

Der Mundvorhof (Vestibulum oris) wird durch die Zahnreihe von der eigentlichen Mundhöhle (Cavum oris proprium) abgegrenzt. Den Abschluß nach dorsal bildet der Waldeyer’sche Rachenring einschließlich der Gaumen- und Rachentonsillen. Die Schleimhaut wird von mehrschichtigem Plattenepithel eingenommen, wobei die befestigte von der beweglichen Schleimhaut unterschieden wird. Die befestigte Schleimhaut enthält keine Submukosa, sondern liegt dem straffen Bindegewebse unmittelbar an (Zahnfleisch, harter Gaumen, Zungenrücken). Das Plattenepithel ist streckenweise kräftig verhornt, so u.a. am Zungenrücken.

Fehlbildungen

Lippen- und Gaumenspalten sind die häufigsten angeborenen Dysraphien (= Spaltfehlbildungen) des Mittelgesichts und der Mundhöhle

Spaltbildungen in Lippen, Kiefer und Gaumen entstehen durch fehlende oder unvollständige Verschmelzung der globulären Prozesse mit der Maxilla. Infolge derartiger Spaltbildungen kommunizieren Nasenhöhlen und Mundhöhle. Die Lippenkiefer-Gaumenspalte ist mit einen vorzeitigen Verschluss der Koronar- und Lambdanähte assoziiert. Eine besonders schwere Form ist die kombinierte Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, die unbehandelt schwere Sprach- und Schluckstörungen nach sich zieht (“Wolfsrachen”).

Heterotopien können tumorartige Herdbildungen bewirken

Diese für sich harmlosen und häufig auftretenden Veränderungen können differentialdiagnostisch problematisch sein. Zu den Heterotopien zählen Talgdrüsenkomplexe (Fordyce-Knötchen), die als gelbliche, granuläre Herde in der Wangenschleimhaut, am Mundboden usw. auftreten, aberrante bzw.hyperplastische kleine Speicheldrüsen an den Lippen (Cheilitis glandularis simplex), Dermoidzysten am Mundboden, die Ranula (zystische Ausläufer des Gangs einer Gl. sublingualis am Mundboden, siehe unten) sowie die Zungengrundstruma auf der Basis ektopen Schilddrüsengewebes entlang eines Ductus thyreoglossus, von dem sich auch die medianen Halszysten ableiten können. Eine weitere dysontogenetische Läsion sind laterale Halsfisteln und -zysten als Reste eines Kiemenganges (Branchiogene Zysten) mit Auskleidung durch Plattenepithel in Assoziation mit lymphatischem Gewebe.

Entzündungen: Infektionen

Entzündungen der gesamten Mundhöhle werden als Stomatitis bezeichnet. Entzündungen einzelner Anteile werden Cheilitis (Lippen), Gingivitis (Zahnfleisch), Parodontitis (Zahnhalteapparat), Glossitis (Zunge), bzw. Pareiitis (Wangenschleimhaut) genannt.

Infektionen der Lippen und der Mundhöhle sind vorwiegend durch Pilze (insbesondere Candida albicans) und Viren (insbesondere Herpes- und Coxsackieviren) bedingt. Die bakterielle Stomatitis ist in westlichen Ländern selten

Diese Entzündungen treten oft bei Individuen mit erworbenen oder angeborenen Immundefekten, insbesondere dann auch bei schlechter Mundhygiene oder schlecht angepassten Prothesen. Die Gingivostomatitis herpetica wird vom Herpes-simplex-Virus Typ I (HSV-I) hervorgerufen und tritt zumeist bei kleinen Kindern bzw. Schulkindern auf. Man findet miteinander konfluierende, später rupturierende Vesikel, die kleine aphthöse und ulceröse Läsionen hinterlassen. Nach etwa zwei Wochen klingen die Symptome ab.Orale Candidiasis (Moniliasis) wird von Candida albicans hervorgerufen. Charakteristisch sind weißliche, abwischbare Beläge an Wangenschleimhaut, Zunge, Gaumen und Rachen. Unter Umständen können sich konfluierende Membranen bilden, die aus einem Gemengsel aus abgeschilfertem Epithel, Pilzelementen und entzündlichem Exsudat bestehen. Bei weiterer Ausdehnung der Erkrankung kann eine systematische Infektion die Folge sein.

Die Syphilis (Lues) kann in jedem Stadium die Mundschleimhaut betreffen. Im Primärstadium findet man den “harten Schanker”, später fleckige Läsionen an Wangenschleimhaut und Zunge und schließlich (Tertiärstadium) Gummata im harten oder weichen Gaumen. Das histologische Bild ist durch Entzündungsinfiltrate mit hohem Gehalt an Plasmazellen, vorwiegend um kleine und mittelgroße Gefäße, gekennzeichnet.

Nicht-infektiöse Entzündungen

Viele nicht-infektiöse Entzündungen der Mundhöhle sind autoaggressive Erkrankungen

Beim Lichen ruber planus findet man ein saumförmiges Entzündungsinfiltrat unter dem Plattenepithel. Die Abgrenzung der basalen Epithelschichten zum Entzündungsinfiltart ist unscharf, stellenweise infiltrieren Lymphozyten die unteren Epithellagen und induzieren die Apoptose einzelner Keratinozyten. Die Diagnose wird histologisch gestellt. Ein makroskopischer Hinweis auf diese Erkrankung sind überkreuzende weisse Linien (Wickham’sche Zeichnung), hervorgerufen durch streifenförmige Verbreiterungen des Epithels.

Die aphthöse Stomatitis ist eine sehr schmerzhafte Erkrankung unklarer Ätiologie. Aphthen sind bis 5 mm große Bläschen im PE, die nach Platzen gelb-weißer Ulcera unterschiedlicher Größe bilden. Diese Entzündung kann innerhalb von 2 Wochen abheilen, jedoch sind chronische Verläufe möglich. Die Ursache ist nicht bekannt. Aphthen findet man auch als Symptom des M. Behcet. Neben der Stomatitis kann man beim M. Behcet entzündliche Veränderungen am gesamten Gastrointestinaltrakt, der Uvea, der Gelenke und der Gefäße (so als Erythema nodosum und Thrombophlebitis) finden.

Blasenbildende Erkrankungen betreffen oft auch die Mundhöhle. Das bullöse Pemphigoid wird durch Autoantikörper gegen Basalmembranantigene ausgelöst; es kommt zu einer Ablösung der gesamten Epithelschicht. Beim Pemphigus vulgaris liegen Autoantikörper gegen Desmosomen des Epithels vor. Die Keratinozyten lösen sich voneinander ab; die basale Zellschicht bleibt an der Basalmembran haften.

Mitbeteiligung der Mundhöhle bei extraoralen Erkrankungen

Die Mundhöhle ist bei vielen primär extraoralen Erkrankungen mitbeteiligt

Da die Mundhöhle mit vergleichsweise geringem Aufwand inspiziert werden kann, ist die Kenntnis dieser Beziehungen besonders wichtig (Tabelle “Orale Manifestationen systemischer Erkrankungen“).

Reaktive Veränderungen

Pigmentierungen der Lippen und der Wangenschleimhaut sind meist nicht-neoplastisch

Ein häufiger Befund ist die sog. Amalgamtätowierung, bei der im Zahnfleich und Parodontium in Nachbarschaft zu diesem Füllmaterial schwarzes Metallpigment ablagert.

Tumorartige Läsionen

Tumorartige Knötchen der Mundschleimhaut und des Zahnfleischs sind häufige und meistens reaktive Veränderungen

Bei mechanischer Irritation (schlechtsitzende Prothesen usw.) entstehen als sog. Reizfibrome polypöse fibroepitheliale Hyperplasien. Es handelt sich hierbei nicht um echte Neoplasien, insofern ist der Begriff “Fibrom” falsch. Sogenannte “Reizfibrome” können unter Umständen ulcerieren. Am Zahnfleich bezeichnet man diese Veränderungen als Epulis (Epulis granulomatosa). Die Epulis gigantocellularis (peripheres Riesenzellgranulom) ist eine Sonderform, die sich durch Auftreten mehrkerniger Riesenzellen auszeichnet. Die Epulitiden können breitbasig oder gestielt auftreten und zeigen eine gummiartige Konsistenz. Das sog. traumatische Neurom oder Amputationsneurom ist ein Hyperregenerat peripheren Nervengewebes nach Verletzung, meist mit einer Narbe assoziiert. Eine Gingiva-Hyperplasie ist meist medikamentös verursacht (insbesondere durch Dilantin) und zeigt histologisch das Bild kollagenreicher bindegewebiger Proliferate mit neu gebildeten Blutgefäßen unterhalb einer verbreiterten Plattenepithelschicht. In der Mehrzahl der Fälle ist diese Veränderung nach Absetzen des auslösenden Medikaments reversibel.

Eine Ranula ist eine unilaterale Zyste am Mundboden nahe des Frenulum linguae. Die Ranulae können in unterschiedlicher Größe vorkommen und werden entweder auf eine Sekretretention der Unterzungenspeicheldrüse (im Sinne einer Retentionsmukozele) oder auf einen dysontogenetischen Prozess (als Reste eine Schlundtasche) zurückgeführt.

Eine Mukozele ist eine gutartige Zystenbildung, vorwiegend entlang der Ausführungsgänge kleiner Speicheldrüsen, wobei echte Mukozelen (Retentions-Mukozelen) mit erhaltener epithelialer Auskleidung, und pseudozystische Mukozelen vom Extravasationstyp unterschieden werden können. Die Extravasations-Mukozelen werden von einem Entzündungsprodukt mit hohem Gehalt an schaumzelligen Makrophagen (Muziphagen) als Reaktion auf den in das Gewebe eingedrungenen Speichel begrenzt.

Tumoren

Abgesehen von Hämangiomen und Lymphangiom ist der Granularzell-Tumor einer der häufigsten gutartigen Tumoren der Zunge. Das darüber gelegene Plattenepithel ist häufig verdickt und hyperkeratotisch, so dass die eigentliche Läsion durch die reaktiven Veränderungen am Plattenepithel maskiert werden kann.

Weiße, fleckige Läsionen in der Mundhöhle und an der Gingiva (Leukoplakien) sind häufig und können u.U. Präkanzerosen darstellen (Leukoplakie mit Dysplasie)

Unter einer Leukoplakie wird der klinische Aspekt einer nicht wegwischbaren weißlichen Läsion der Schleimhaut, die keiner anderen Erkrankung zugeordnet werden kann, verstanden. Häufig sind Leukoplakien unter schlecht angepassten Prothesen oder bei Nikotinabusus (Pfeifenraucher, Tabakkauer). Flächenhafte Leukoplakien (z.B. der “Rauchergaumen”) werden auch Leukokeratosen genannt. Man kann dabei plane und- seltener – veruköse Leukoplakien unterscheiden. Eine Leukoplakie erweist sich histologisch als ein Areal verdickten Plattenepithels (Akanthose), oft mit normaler (Hyperkeratose) oder gar beschleunigter Verhornung. Diese Verhornungsstörung, bei der pyknotische Kernreste in der Hornschicht erhalten bleiben, bezeichnet man als Parakeratose. Solange keine Schichtungsanomalien und zelluläre bzw. nukleäre Atypien auftreten, handelt es sich um eine einfache Leukoplakie. Leukoplakien mit Dysplasie, also irregulärer Schichtung und Zell- bzw. Kernatypein bis hin zum Carcinoma in situ sind dagegen als Präkanzerosen einzuordnen. Dysplasien können sich auch in rötlichen Schleimhautherden (Erythroplakien) finden. Der Nachweis bzw. Ausschluß von Dysplasien kann nur histologisch geführt werden!

Die häufigsten malignen Tumoren der Mundhöhle, die Plattenepithelkarzinome, entstehen oft auf dem Boden von Epitheldysplasien. Wichtige Risikofaktoren sind Tabakkonsum, Alkoholmißbrauch und Papillomvirus-Infektionen

Mundhöhlen-Karzinome machen zwischen 5 und 10 % aller malignen Tumoren aus. An Lippen, Zunge, Mundboden (und auch an den Tonsillen, im Larynx und im Ösophagus) sind Plattenepithel-Karzinome der häufigste Karzinomtyp. Plattenepithel-Karzinome der Zunge und des Larynx finden sich oft bei Rauchern, insbesondere bei Alkoholabusus. Tabakkauen prädestiniert zur Entwicklung von Plattenepithel-Karzinomen der Wangenschleimhaut. Plattenepithel-Karzinome der Lippen zeigen eine höchste Inzidenz bei Pfeiffenrauchern und bei chronischer Sonnenlichtexposition (Seeleute). In einem Teil der Karzinome, besonders der Tonsille und des Larynx, lassen sich Humane Papillomvirus (HPV)-Gensequenzen nachweisen. Initial fällt meist ein umschriebener, verhärteter Bezirk oder Knoten auf, der später ulceriert, an Größe zunimmt und am Rande eine blumenkohlartige Struktur aufweisen kann. Histologisch zeigen sich Dysplasien unterschiedlichen Schweregrades bis hin zum Carcinoma in situ in unmittelbarer Nachbarschaft zu invasiven Karzinomen. Auch deshalb werden solche Dysplasien als Vorläuferstadien angenommen. Das Carcinoma in situ zeigt sich durch Verlust der Schichtung, irreguläre Verhornung, Auftreten von Mitosen in unterschiedlicher Schichthöhe und deutliche zelluläre und nukleäre Pleomorphie auf. Die Basalmembran ist jedoch intakt und nicht durchbrochen. Infiltrierend wachsende Plattenepithel-Karzinome sind oft hornbildend. Die Prognose ist vom histologischen Typ, dem Differenzierungsgrad, der Primärlokalisation und dem Stadium (Invasionstiefe, lokoregionäre und systemische Metastasierung) abhängig. Mutifokale Tumoren ist nicht selten und gewöhnlich mit einer schlechteren Prognose assoziiert. Der initiale Metastasierungsweg verläuft über die Lymphbahnen zu den Halslymphknoten. Die Behandlung ist abhängig von der Primärlokalisation und der Größe des Tumors.

Zähne, Zahnhalteapparat

Die Mehrzahl der Zahnerkrankungen sind auf Ernährungsfaktoren und unzureichende Mundhygiene zurückzuführen. Plaques bilden den Boden für eine bakterielle Besiedelung. Durch Zucker begünstigte Säurebildung führt dann zur Arrosion der Zahnhartsubstanz, der Karies, mit fortschreitender Ausbreitung der Keime (initial Schmelzkaries, später Dentinkaries).

Die Karies ist die häufigste Zahnerkrankung. Komplikationen der Karies sind die Pulpitis und die apikale Parodontitis

Durch den Übergriff der Karies auf die Pulpahöhle kommt es zur (geschlossenen, ggf. sogar offenen) Pulpitis und weitere zur Ausbildung einer apikalen, ggf. abszedierenden Parodontitits (“apikales Granulom”). Durch Reste odontogenen Epithels, die sog. Malassez’schen Zellnester, kann die Einschmelzungshöhle epithelial ausgekleidet werden. Es entsteht eine radikuläre Zyste, die gewöhnlich von einem flachen Plattenepithel ausgkleidet wird. Das Epithel ist für Makromoleküle semipermeabel. Durch Osmose fließt Flüssigkeit in die Zyste ein. Eine einmal gebildete Zyste nimmt daher kontinuierlich an Größe zu und kann z.B. Zähne verdrängen oder zu Osteolysen führen.

Odontogene Zysten sind überwiegend entzündlich bedingt

Die Plaquebildung am Zahnhals kann zur Bildung von Zahnfleischtaschen führen. Dabei schiebt sich Epithel zwischen Zahnhals und Zahnhalteapparat. Es kommt zur Parodontose und ggf. zur Parodontitis. Bei tiefer Ausdehnung der Taschen lockert sich der Zahn im Zahnfach. Bakterielle Besiedelung führt zur Zemetkaries am Zahnhals

Die Parodontose kann zu tiefen Entzündungen führen und endet unbehandelt mit dem Zahnverlust

Beschränkt sich die Entzündung auf die unmittelbare Nachbarschaft des Zahns, so wird sie als marginale Parodontitis und bei Ausbreitung auf den gesamten Zahnhalteapparat als Parodontitis marginalis profunda (PMP) bezeichnet. Hiervon ausgehende Einschmelzungen können zur Bildung einer lateralen Zyste, die histologisch der radikulären Zyste gleicht, führen.

Neben den häufigen entzündlichen odontogenen Zysten kann eine Vielzahl dysontogentischer odontogener Zysten und nicht-odontogener Zysten unterschieden werden. Die häufigste Form dysontogenetischer odontogener Zysten ist die follikuläre Zyste, die sich aus dem Schmelzepithel herleitet und oberhalb eines nicht durchgebrochenen Zahns lokalisiert ist. Die Keratoyste (Primordialzyste) entsteht anstelle eines Zahns. Beim Gorlin-Goltz-Syndrom (Basalzell-Nävus-Syndrom) können multiple Keratozysten zusammen mit Basaliomen auftreten. Der zugrundeliegende Gendefekt (im Tumor-Suppressorgen “Patched”) ist bekannt.

Odontogene Tumoren, darunter das Ameloblastom, sind selten

Das Ameloblastom ist ein lokal invasiver, jedoch nicht metastasierender Tumor des odontogenen Epithels. Aufgrund der hohen Rezidivneigung ist die vollständige Resektion erforderlich. Andere lokalisationstypische, seltene Tumoren sind das Osteom, das Zementom, und das Dentinom. Daneben können am Kiefer alle Formen von Knochentumoren auftreten.

Speicheldrüsen

Die großen Speicheldrüsen sind paarig angelegt und, in Korrelation mit der Länge des Ausführungsgangs, serös oder seromukös. Die kleinen Mund- und Lippenpeicheldrüsen sind unpaarig. Allen ist das histologische Baumuster der Zusammensetzung aus duktuloazinären Einheiten gemeinsam.Ein wichtiges histologisches Element sind die myoepithelialen Zellen, die kontraktile Eigenschaften haben. Das durchschnittliche Sekretionsvolumen umfaßt 1,5 l pro Tag.Neben. Elektrolyten, Enzymen usw. enthält der Speichel Immunglobuline, vor allem IgA.

Ein häufiges Symptom der Erkrankungen vor allem der großen Speicheldrüsen ist die Xerostomie (Mundtrockenheit) aufgrund Speichelmangels. Eine mangelnde oder atypische Zusammensetzung des Speichels und daraus folgende Entleeerungsstörungen (Dyschylie) begünstigen wechselseitig die Bildung von Steinen (Sialolithiasis) und Entzündungen (Sialadenitis) sowie die Keimaszension. Weitere Komplikationen sind Infektionen der Mundhöhle und die Karies. Eine gesteigerter Speichelfluß (Sialorrhoe) kommt u.a. bei Sialadenitis, nach Zahnextraktion, bei psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen (Parkinson, Schizophrenie, Epilepsie, Quecksilberintoxikation) vor.

Die Sialadenose ist eine nicht-entzündliche Erkrankung des Drüsenparenchyms im Zusammenhang mit endokrinen Störungen (insbesondere bei Hypophysen- und Schilddrüsenerkrankungen), bei Dystrophien (Lebererkrankungen, Hunger), bei neurogenen Störungen oder als Ausdruck von Medikamentennebenwirkungen (z.B. Langzeitbehandlung mit Isoproterenol). Die Sialadenose geht mit einer Vergrößerung der Drüsen einher. Das histologische Bild ist durch Myoepithel- und Azinuszellveränderungen gekennzeichnet.

Speichelsteine findet man in etwa 1% der Obduktionen. Am häufigsten treten Steine in der Gl. submandibularis auf (> 90%), in der Gl. parotis und, noch seltener, in der Gl. sublingualis. Die Steine bestehen vorwiegend aus Kalziumphosphat und -karbonat, das an einer organischen Matrix abgelagert wird. Ursachen einer Lithiasis sind metabolische Störungen (Hyperkalzämie, Diabetes, Gicht), Gangobstruktionen mit Sekretstau und das Auftreten partikulärer Kristallisationszentren, z.B. bei Entzündungen.

Die Sialolithiasis großer Speicheldrüsen führt zur Sialadenitis. Am häufigsten sind Steine in den Unterkieferspeicheldrüsen zu finden

Durch den Speichelstau entstehen Schwellungen, ggf. auch Koliken. Langfristig kommt es zur chronischen Sialadenitis und zur Atrophie. Weitere Komplikationen sind die aszendierende eitrige Sialadenitis sowie Abszesse mit Bildung innerer oder äußerer Fisteln.

Entzündungen

Zumeist bakteriell und viral bedingte Entzündungen (Sialadenitis, Sialangitis) sind die häufigsten Speicheldrüsenerkrankungen. Die Infektionen kommen über eine kanalikuläre, hämatogene oder lymphogene Ausbreitung zustande. Die akute eitrige, oft auch abszedierende Sialadenitis wird meist durch Streptokokken und Staphylokokken ausgelöst. Die postoperative Parotitis, begünstigt durch Elektrolytverschiebungen und Wasserverlust, ist eine oft auch beidseitig auftretende besondere Verlaufsform. Oft sind auch kleine Speicheldrüsen als Komplikation einer Stomatitis betroffen.

Ein chronischer bzw. rezidivierender Verlauf der Entzündung führt zur Atrophie und Vernarbung. Eine Sonderform ist dabei der sog. Küttner-Tumor der Gl. submandibularis, bei dem die Entzündung mit Gangproliferationen einhergeht und die vernarbende Entzündung auf die Umgebung der Speicheldrüse übergreift, so daß ein derber, nicht verschieblicher Tumor entsteht. Eine weitere Sonderform ist die radiogene Sialadenitis, die bei entsprechender Dosis ebenfalls in eine Atrophie und Fibrose übergeht.

Unter den viralen Sialadenitiden ist die Parotitis epidemica (Mumps, Ziegenpeter) und die Zytomegalovirus (CMV)-Infektion zu nennen. Mumps ist eine Kinderkrankheit, die durch eine meist einseitige Schwellung der Gl. parotis auffällt und zu deren Fernkomplikationen u.a. die Ertaubung und die Orchitis bzw. Epididymitis zählen. Die Drüsen zeigen histologisch ein Ödem, lymphozytäre Infiltrate und Viruseinschlüsse in den Azinuszellen. Die Zytomegalie befällt Kleinkinder und rezidiviert bei Abwehrschwäche auch im Erwachsenenalter. Die von der Virusreplikation betroffenen Zellen schwellen und enthalten virale Kerneinschlüsse, es entstehen die pathognomonischen “Eulenaugenzellen”.

Die Speicheldrüsen sind bei verschiedenen granulomatösen Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen und Kollagenosen mit einbezogen. Das Sjögren-Syndrom geht mit einer lymphoplasmazellulären Infiltration und sog. lymphoepithelialen Läsionen der kleinen und großen Speicheldrüsen, oft auch der Tränendrüsen einher. Weiteres histologisches Merkmal sind myoepitheliale Proliferate (“myoepitheliale Sialadenitis”). Die reduzierte Serkretproduktion bewirkt die “Sicca”-Symptomatik. In seltenen Fällen geht aus den vom Sjögren-Syndrom betroffenen Speicheldrüsen ein niedrig malignes Lymphom des Schleimhaut-assoziierten lymphatischen Gewebes (MALT-Lymphom) hervor. Das Sjögren-Syndrom kann auch in Form einer symmetrischen beidseitigen Tränen- und Speicheldrüsenerkrankung auftreten und wird dann als Mikulicz-Krankheit bezeichnet. Der Begriff des Mikulicz-Syndroms ist in der Literatur jedoch ungenau definiert, da einige Autoren hierunter auch symmetrische Infiltrate von Leukosen und Lymphomen verstehen. Das Heerfordt-Syndrom ist durch Fieber, Uveitis und Parotisschwellung charakterisiert und gilt als Variante der Sarkoidose, da ein gleichartiges histologisches Bild mit Granulomen vom Sarkoidose-Typ auftritt.

Speicheldrüsen-Tumoren

Zysten als Tumor-artige Läsionen können an allen Speicheldrüsen auftreten. Am häufigsten findet man sie an den kleinen Speicheldrüsen, besonders der Lippen, wo sie bevorzugt durch Bißverletzungen entstehen. Echte Mukozelen (Retentions-Mukozelen) haben eine epitheliale Auskleidung, Extravasations-Mukozelen werden von einem Entzündungsprodukt mit hohem Gehalt an schaumzelligen Makrophagen (Muziphagen) begrenzt.

Echte Speicheldrüsentumoren machen etwa 0,5 bis 3 % aller Tumoren des Menschen aus. Mehrheitlich (etwa 80%) entstehen sie in der Gl. parotis. Die meisten Tumoren sind gutartig (benigne vierfach häufiger als maligne Tumoren). Speicheldrüsentumoren können auch von den kleinen Speicheldrüsen überall im Mund ausgehen und sind dort relativ öfter maligne (gutartig zu bösartig etwa 50 : 50). Die Kopfspeicheldrüsen verhalten sich also anders als das Pankreas, bei dem Karzinome wesentlich häufiger als benigne Tumoren vorkommen.

Speicheldrüsentumoren betreffen bevorzugt die Glandula parotis und andere große Speicheldrüsen und sind meist gutartig. Die Tumorgröße ist indirekt proportional zur Wahrscheinlichkeit der Malignität

Maligne Tumoren der Speicheldrüsen sind selten und differentialdiagnostisch von besonderer Bedeutung an den kleinen Speicheldrüsen

Der häufigste gutartige Tumor ist das pleomorphe Adenom (Parotis-Mischtumor). Dieser Tumor tritt im 4. bis 5. Lebensjahrzent auf, Frauen sind öfter als Männer betroffen. Pleomorphe Adenome sind gekapselt, oft von knorpelharter Konsistenz, gelappt und auf der Schnittfläche gelblich bis grau-weiss gefärbt. Histologisch bietet sich ein buntes und wechselhaftes Bild (daher der Name) von epithelialen und mesenchymalen Anteilen. Wird der Tumor unvollständig entfernt, so entstehen Rezidive im dann vernarbten Operationsgebiet, oft mit Schädigung des N. facialis. Die Transformation zu einem Karzinom ist eine nur seltene Komplikation.

Der zweithäufigste Speicheldrüsentumor ist das sog. Zystadenolymphom (Warthin-Tumor). Der Begriff Zystadenolymphom ist irreführend, denn es handelt sich um einen epithelialen Tumor in Begleitung von lymphatischen Gewebe, nicht dagegen um ein Lymphom. Makroskopisch handelt es sich um gut abgegrenzte Tumoren mit bräunlichem Zysteninhalt. Das histologische Bild aus multiplen Zysten mit Auskleidung durch ein papillär aufgeworfenes zweireihiges, eosinophiles Epithel mit darunterliegendem follikulär-hyperplastischen lymphatischen Gewbe ist so charakteristisch, daß dieser Tumor gerne bei Prüfungen gezeigt wird.

Die übrigen Adenome sind selten. Unter den bösartigen Speicheldrüsentumoren sind das Mukoepidermoidkarzinom (etwa 1/3 der Karzinome), Adenokarzinome ohne weitere Spezifizierung (20%), das Azinuszellkarzinom (20%), das adenoid-zystisches Karzinom (10%) und Plattenepithelkarzinome (5%) zu nennen.

Das Mukoepidermoidkarzinom zeigt ein buntes histologisch Bild aus plattenepithelial und drüsig-schleimbildend differenzierten Verbänden. Der Tumor wächst infiltrierend und metastasiert meist erst nach längerem Verlauf. Das Adenoidzystische Karzinom (alte Bezeichnung: Zylindrom) wächst diffus infiltrierend, ohne Kapsel und oft makroskopisch unerkennbar entlang von Nervenscheiden (perineurale Karzinose), so daß u.U. Nachresektionen erforderlich werden. Daher ist die Prognose auch abhängig von der Tumorlokalisation. Das histologische Bild ist von epithelialen Zellsträngen und siebartig durchlöcherten Zellverbänden bestimmt. In den Lücken wird PAS-positives Material, darunter Basalmembranbestandteile, abgelagert.

Speicheldrüsen können auch Ziel von Metastasen sein oder bei systemischen Tumorerkrankungen einbezogen werden. Primäre Speicheldrüsenlymphome (MALT-Lymphome) sind meistens B-Zell Lymphome niedriger Malignität. Speicheldrüsentumoren bei Kindern sind überwiegend Angiome, die sich meistens spontan zurückbilden, seltener Lymphangiome und Neurofibrome.

Oropharynx

Besonderes anatomischese Merkmal des Oropharynx ist der Reichtum an Mukosa-assoziiertem lymphatischen Gewebe (MALT) in Form des Waldeyer’schen Rachenrings. In den hier ausgebildeten Krypten kommt das Immunsystem mit Antigenen vor allem aus der Nahrung in Kontakt. Diese Auseinandersetzung führt zu oft zu Hyperplasien, die Schluckbeschwerden (Angina) verursachen können. Genügend virulente Erreger können in den Krypten akute, ggf. eitrige Entzündungen verursachen (sog. Kryptentonsillitis: auspressbare Eiterpfröpfe), die sich auf die übrigen Tonsillenanteile und die Umgebung ausbreiten können (Peritonsillarabszess).

Der Waldeyer’schen Rachenring ist bei vielen lokalen und systemischen Infektionen mitbeteiligt. Eine Vergrößerung der Gaumenmandeln infolge von Entzündungen ist häufig

Eine chronische Entzündung, z.B. durch Aktinomyces-Besiedelung der Krypten, bewirkt eine Narbenbildung im Tonsillengerüst und an der Tonsillenbasis (vernarbende Tonsillitis). Sonderformen der Tonsillitis sind die nekrotisierende Angina Plaut-Vincent, die Infektiöse Mononukleose als Ausdruck einer Primärinfektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV), die Maserntonsillitis mit Ausbildung chrakteristischer mehrkerniger Zellen (Warthin-Finkeldey’sche Riesenzellen) und schließlich die Diphtherie mit Bildung von Pseudomembranen.

Die wichtigsten Tumoren des Oropharynx sind die Karzinome und Lymphome der Tonsillen

Bei Tonsillentumoren handelt es sich meist um Platten-epithelkarzinome, maligne Lymphome der Tonsillen sind seltener

Die Risikofaktoren für Tonsillenkarzinome sind, wie für andere Plattenepithel-Karzinome der Kopf-Hals-Region und des Ösophagus auch, Nikotin, Alkohol und Papillomvirus-Infektionen.

Ösophagus

Anatomische Vorbemerkungen

Die Speiseröhre ist ein etwa 25 cm langer, von mehrschichtigen, nicht verhornenden Plattenepithel ausgekleideter Muskelschlauch, der den Pharynx mit der Magencardia verbindet. Die Muskelschicht besteht im oberen Ösophagusdrittel aus Skelettmuskulatur, in den unteren zwei Dritteln aus glatter Muskulatur. Die Koordination des Schluckvorganges erfolgt im oberen Drittel zentralnervös, während in den unteren zwei Dritteln lokale Nervenplexus die peristaltische Bewegung steuern.

Fehlbildungen

Die reine Ösophagusatresie ist sehr selten und meist mit Trachealfisteln assoziiert. In den letzten drei Monaten der Schwangerschaft findet man ein Hydramnion.

Die tracheoösophageale Fistel ist eine angeborene Anomalie mit einer Inzidenz von 1:800 Geburten. Die häufigste Form zeigt eine blinde Endigung des oberen Ösaphagusanteils und eine Fusion zwischen unterem Ösophagus und der Hinterwand der Trachea.

Als Heterotopie bezeichnet man Inseln ektoper Magenschleimhaut, Darmschleimhaut oder Herde ektopen Pankreasgewebes im Ösophagus. Diese Veränderungen können eine Ösophagitis bewirken.

Hernien entstehen durch eine angeborene Fehlentwicklung des Zwerchfells. Bei der Gleithernie verschiebt sich der ösophagogastrale Übergang nach oben unter Mitnahme von Anteilen der Magenkardia. Bei der paraösophagealen Hernie schiebt sich ein Teil des Magenfundus neben dem Ösophagus durch den Bruch.

Divertikel treten als Traktions- (Zug-) oder als Pulsionsdivertikel auf. Traktionsdivertikel entstehen meist auf Grund entzündlicher Verwachsungen der Ösophaguswand mit mediastinalen Strukturen, während Pulsionsdivertikel durch einen Druckanstieg im Ösaphaguslumen entstehen. Pulsionsdivertikel am pharyngoösophagealen Übergang werden auch als Zenker’sche Divertikel bezeichnet.

Motorische Erkrankungen

Die Achalasie des Ösophagus beruht auf einer Innervationsstörung

Bei der Achalasie besteht ein erworbener Mangel an autonomen (Auerbach’schen) Ganglien im unteren Ösophagus und im unteren Ösophagussphinkter. Dieses bewirkt eine fehlende Relaxation des Ösophagus bei erhöhtem Ruhetonus und unkoordinierte Peristalsis bei Einleitung des Schluckvorganges. Der Ösophagusinhalt staut sich insbesondere vor der Kardia. Folgen sind eine Erweiterung und Deformation des Ösophagus, Thoraxschmerzen, ggfs. auch Erbrechen und, als Komplikation, die Aspiration. Die Ursache der Ganglienzelldegeneration ist in den meisten Fällen unklar (Viren? Autoimmunreaktionen?). In Süd- und Mittelamerika kann die Achalasie im Zuge der Chagas-Krankheit (Infektion mit Trypanosoma cruzi) auftreten. Von der Achalasie als erworbener Erkrankung ist die angeborene Aplasie der Ganglienzellen, die einen Megaösophagus bewirkt, abzugrenzen.
Die Behandlung der Achalasie erfolgt primär durch Aufdehnung (Bougierung / Ballondilatation), medikamentös oder – bei ausbleibendem Erfolg – Operativ (z. B. Operation nach Gottstein-Heller).

Motorische Störungen können auch durch Fibrosierungs- und Vernarbungsprozesse bei Kollagenosen (Sklerodermie mit “Schornsteinösophagus”) und Immunerkrankungen (Pemphigus, Epidermolysis bullosa, M. Behcet) auftreten.

Verletzungen, Varikosis

Verschlucken von scharfkantigen Gegenständen, Knochen, Gräten usw. kan Verletzungen der Schleimhaut bis hin zur Perforation zur Folge haben. Mehrheitlich sind Perforationen aber iatrogen bedingt (Endoskopierisiko). Dabei kann sich eine Mediastinitis als potentiell lebensbedrohliche Komplikation ergeben. Bei Alkoholkranken kann im Zuge von Alkoholexzessen und wiederholtem Erbrechen ein Mallory-Weiss-Syndrom in Form von Schleimhautrissen am ösophagogastralen Übergang auftreten. Die spontane Ösophagusruptur mit Längsrissen der gesamten Wand nach Völlerei wird als Boerhaave-Syndrom bezeichnet und stellt eine Maximalvariante des Mallory-Weiss-Syndroms dar.

Ösophagusperforationen sind meist iatrogen verursacht und verursachen als lebensbedrohliche Komplikation eine Mediastinitis

Der venöse Abfluss aus den Venae gastricae breves erfolgt durch im unteren Drittel des Ösaphagus unmittelbar subepithelial gelegene Venen. Bei einer Druckerhöhung springen diese Venen Als Ösophagusvarizen in das Lumen hervor und sind dementsprechend leicht verletzlich, so daß es zu starken Blutungen mit Bluterbrechen (Hämatemesis) kommen kann .

Die Ösophagusvarizen beschränken sich meist auf das untere Drittel des Ösophagus und sind Ausdruck einer portalen Hypertonie

Ösophagitis

Die Ösophagitis betrifft ganz überwiegend die untere Hälfte des Ösophagus. Das Leitsymptom ist Sodbrennen. Weitere Symptome sind die Dysphagie, Schluckauf und oft auch eine geringgradige Anämie. Die Endoskopie zeigt eine rötliche, leicht blutende Schleimhaut ohne Veränderungen der tieferen Wandanteile. Man unterscheidet verschiedene Formen der Ösophagitis.

Die Entzündungen des Ösophagus sind ganz überwiegend durch eine Refluxerkrankung bedingt

Virale Ösophagitiden entstehen meistens durch Herpes simplex und sind ein Hinweis auf eine Abwehrschwäche des Patienten. Die Pilzösophagitis (Soorösophagitis) ist meistens durch Candida albicans verursacht. Endoskopisch bzw. makroskopisch handelt es sich abwischbare weiße Flecken oder unterschiedlich tiefe Ulzera. Auch hier muss eine zugrundeliegende Immunschwäche erwogen werden.

Die akute Verätzungsösophagitis tritt meist bei Kindern oder nach Selbstmordversuchen nach Herunterschlucken von Haushaltsreinigern, Säuren oder Laugen auf. Am stärksten ist der mittlere Abschnitt des Ösophagus in Höhe der Trachealbifurkation betroffen. Neben den chemischen können auch andere exogene Noxen, z.B. thermische Schädigung durch heiße Speisen und Verletzungen durch Fischgräten usw. eine Ösophagitis hervorrufen.

Chronische granulomatöse Entzündungen des Ösophagus sind selten und können z.B. in Zusammenhang mit dem Morbus Crohn, der Tuberkulose und der Sarkoidose beobachtet werden. Bestrahlung kann eine chronische (radiogene) Ösophagitis auslösen. Histologisch liegt dabei eine Entzündung der gesamten Schleimhaut und eine Hyperplasie des Epithels vor.

Die Refluxerkrankung (GERD = gastroesophageal reflux disease) ist die häufigste Ösophaguserkrankung in westlichen Ländern

Sie beruht auf einer Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters und entsteht durch den Übertritt des sauren Mageninhalts in den unteren Ösophagus. Die Sphinkterinsuffizienz ist meist auf eine Hiatusherie zurückzuführen, kann aber auch bei chronischem Erbrechen, Langzeitintubation oder chirurgischen Eingriffen entstehen. Das makroskopische bzw. endoskopische Bild ist durch eine nach oben verlagerte, unregelmäßige ösophagogastrale Grenze gekennzeichnet, der Ösophagus erscheint verkürzt (“Brachyösophagus”). Endoskopisch erscheint die Schleimhaut verletzlich, man sieht Metaplaisen, Ulzera, Stenosen und Erosionen (MUSE), die sich in verschiedene Schwereklassen einteilen lassen. Ursache ist eine Umdifferenzierung (Metaplasie) des Epithels mit Ersatz des Plattenepithels durch Zylinderepithel (CELLO = columnar epithelial lined lower esophagus).

Das histologische Bild ist durch eine gastrale oder intestinale Zylinderepithelmetaplasie (Barrett-Schleimhaut) gekennzeichnet. Dieses ortsfremde Epithel unterliegt leicht genetischen Veränderungen, so daß sich Dysplasien entwickeln können. Diese Dysplasien sind Präkanzerosen des ösophagealen Adenokarzinoms und können nur durch die Histologie ausgeschlossen oder bewiesen werden.

Ösophaguskarzinom

98 % der Ösophagustumoren sind Karzinome. Andere Ösophagustumoren sind selten

Weltweit ist das Ösophaguskarzinom der siebthäufigste Organkrebs und damit wesentlich seltener als die Karzinome des Magens und Dickdarms. In Deutschland sind etwa 2 bis 5 % der Todesfälle aufgrund von Krebserkrankungen auf das Ösophaguskarzinom zurückzuführen Männer sind häufiger betroffen. Die Inzidenz des Ösophaguskarzinoms zeigt eine hohe geographische Variablität mit “hot spots” u.a. in China, Südafrika (Transkei) und im Nordiran. Umweltfaktoren bzw. Ernährungsgewohnheiten werden daher als Ursache des Ösophaguskarzinoms angeschuldigt.

In westlichen Ländern sind die wesentlichen Risikofaktoren des Ösophaguskarzinoms (Plattenepithel-Karzinom) das Zigarettenrauchen zusammen mit dem Genuß von hochprozentigen Alkoholika

So haben rauchende Biertrinker ein geringeres Risiko als rauchende Schnapskonsumenten. Andere Risikofaktoren sind Zustände mit längerem Verbleib des Speisebreis im Ösophagus (Narben nach Laugenverätzung, Divertikel, Achalasie usw.), das Plummer-Vinson-Syndrom und, insbesondere für die Adenokarzinome des Ösophagus, der Barrett-Ösophagus und die gastroösophageale Refluxerkrankung (siehe unten). Die Symptome bestehen in retrosternalen Schmerzen, einer fortschreitenden Dysphagie mit der Folge der Unterernährung und Anämie. Die Röntgenaufnahme bzw. Endoskopie zeigt eine ulzeröse Stenose. Die Diagnose wird durch die Histologie gesichert. Ösophaguskarzinome betreffen überwiegend das untere Drittel des Ösophagus. Der Tumor ist oberflächlich polypoid, stenosiert und wächst entlang der Achse des Ösophagus. Auf der Schnittfläche befindet sich grauweißes Fremdgewebe, das die Ösophaguswand durchsetzt und zerstört. Bei mehr als drei Viertel der Patienten liegt zum Zeitpunkt der Diagnose bereits eine lymphoregionäre Metastasierung bzw. eine hämatogene Streuung, oft in Lunge und Leber, vor. Die direkte transösophageale Ausbreitung betrifft die Trachea, die Bronchien und andere mediastinale Strukturen. Bei fortgeschrittenen Fällen ist nur noch eine palliative Behandlung mit Bestrahlung, Chemotherapie bzw. operativer Einlage eines Tubus zur Aufrechterhaltung der Passage möglich.

Ösophaguskarzinome sind mehrheitlich Plattenepithelkarzinome (etwa 80 – 90 %), die übrigen Fälle sind ganz überwiegend Adenokarzinome

Die Adenokarzinome des Ösophagus gehen fast ausschließlich von einer Barrett-Schleimhaut auf dem Boden einer gastroösophagealen Refluxerkrankung (GERD) aus

Mit der Zunahme der Refluxerkrankungen stieg in den letzten Jahren auch die Inzidenz des Adenokarzinoms des Ösophagus. Regelmäßige endoskopische Kontrolluntersuchungen sind daher bei bekannter Barrett-Erkrankung erforderlich. Die Bedeutung einer Früherkennung wird auch dadurch unterstrichen, daß Karzinompatienten in frühem Stadium (Karzinom auf die Lamina propria beschränkt) ohne lymphoregionäre Metastasen eine 5-Jahres-Überlebensrate von 90%, solche mit Metastasen aber nur eine von 5 % haben.

Andere Ösophagustumoren als Karzinome sind selten. Hierzu zählen vor allem Leiomyome und Granularzelltumoren und, als tumorartige Läsion, fibroepitheliale Polypen.

Magen

Vorbemerkung zur Anatomie und Physiologie

Anatomisch kann man die kleine und die große Kurvatur, die Angulusfalte (Incisura angularis) und unterschiedliche Regionen erkennen: Die Cardia als schmaler Streifen unmittelbar an der oesophago-gastralen Grenze mit locker angeordneten schleimbildenden Drüsen, der Fundus und das Corpus ventriculi. Distal der Angulusfalte folgt das Antrum pyloricum und die Pylorusregion vor dem Bulbus duodeni. Im Fundus und im Corpus liegt eine spezialisierte Schleimhaut mit Produktion von Schleim, Pepsinogen (Hauptzellen) sowie Salzsäure und intrinsischem Faktor (Beleg- oder Parietalzellen). Im Magenantrum liegen fast ausschließlich nur schleimproduzierende Zellen vor. In Fundus-, Corpus- und Antrumschleimhaut finden sich diffus verteilte neuroendokrine (oder enterochromaffine) Zellen (ECL, enterochromaffin-like cells), die im Antrum vorwiegend Gastrin produzieren (G-Zellen). Die neuroendokrinen Zellen sind an mehreren Regelkreisen beteiligt.

Die Ausschüttung von Salzsäure wird initial über die Vagusaktivität (cephalische Phase), dann über die Dehnung der Magenwand und Gastrin (gastrale Phase) und schließlich über die Dehnung der Duodenalwand (intestinale Phase) über weitere neuroendokrine Regelkreise gesteuert. Die Mucosa wird durch verschiedene Faktoren vor der aggressiven Wirkung der Salzsäure geschützt, insbesondere durch den gastralen Schleimfilm und die Sekretion von Bikarbonat zwischen Schleimfilm und Epitheloberfläche. Säure und Pepsinogen werden durch diesen Schleimfilm hindurch über eine Jet-Mechanismus abgegeben, so daß kein direkter Kontakt mit Epitheloberflächen entlang der Foveolen zustande kommt. Die Epithelzellen sind zu rascher Regeneration fähig, so daß Defekte sehr schnell wieder ausgeglichen werden können. Ein weiterer Schutzfaktor besteht in der starken Durchblutung der Mucosa, die nicht nur Voraussetzung der energieaufwendigen Säure- und Bikarbonatsekretion ist, sondern auch den Abtransport rückdiffundierter Säure gewährleistet.

Fehlbildungen

Eine Pylorusstenose findet man in etwa 4 ‰ der zumeist männlichen Neugeborenen. Charakteristisch ist die Verdickung des Bulbus sowie Hypertrophie und Spasmen der pylorischen Muskelschicht. Ursache ist offenbar eine Innervationsstörung innerhalb des Plexus myentericus.

Heterotopien findet man in Form kleiner Inseln duodenalen Epithels oder pankreatischer Drüsen. An diesen Stellen können sich Entzündung bis hin zu Ulzera entwickeln. Hernien (siehe oben) führen zu gastro-oesophagealem Reflux. Unter Umständen können größere Anteile der Bauchorgane in die Thoraxhöhle verlagert werden (Zwerchfellhernie).

Entzündungen

Die Gastritis ist eine Entzündung der Magenschleimhaut. Entsprechend den zeitlichen Zusammenhängen lassen sich akute und chronische Gastritiden unterscheiden

Die akute Gastritis ist eine durch Oberflächendefekte gekennzeichnete und meist durch Einnahme toxischer Substanzen (Acetylsalicylsäure, Indomethacin, Alkohol, Nikotin, etc.) verursachte Entzündung.

Die akute Gastritis kommt jedoch auch bei Duodenalulzera oder Anämien vor. Makroskopisch bzw. endoskopisch zeigt die Magenschleimhaut Rötungen mit kleinen petechialen Blutungsherden, Erosionen (Defekte bis zur Muscularis mucosae) und gegebenenfalls auch Ulzera (Defektbildungen über die Muscularis mucosae hinaus). Histologisch findet man in der Umgebung der Epitheldefekte ein an neutrophilen Granulozyten reiches Infiltrat.

Wesentlich häufiger als die akute sind die verschiedenen Formen der chronischen Gastritis, die durch ein breites Spktrum histologischer Befunde charakterisert sind.

Nach der Sydney-Klassifikation unterscheidet man die Typen A, B und C der chronischen Gastritis

Die chronische Gastritis Typ A (etwa 5 % der chronischen Gastritiden) ist eine autoimmune Erkrankung, bei der sich Antikörper gegen Belegzellen und, in einem Teil der Fälle, auch gegen den intrinsic factor bilden. Die Erkrankung betrifft daher wesentlich Corpus- und Fundusschleimhaut und führt schließlich zur Atrophie des Drüsenkörpers mit Achlorhydrie und ggf. auch zur megaloblastären (perniziösen) Anämie.

Die chronische Gastritis Typ B ist eine bakterielle Erkrankung, hervorgerufen durch Helicobacter pylori. Diesem Typ sind mehr als 80% der Fälle zuzurechnen. Das Bakterium produziert Harnstoff, der im sauren Milieu in Ammoniak überführt wird. Ammoniak bewirkt dann Epithelschäden und präzipitiert eine Entzündung, in deren Verlauf es auch zur Bildung von Autoantikörpern gegen gastrale Mukosa-Antigene kommen kann. Das histologische Bild ist u.a durch die Ausbildung von Lymphfollikeln gekennzeichnet. Bakterioskopisch findet man im Schleimfilm gekrümmte Stäbchen. Auf dem Boden der Typ B Gastritis werden vermehrt niedrig maligne Lymphome der Magenschleimhaut gefunden. Die Karzinominzidenz ist gering erhöht. Seitens der WHO ist H. pylori als Carcinogen anerkannt.

Die chronische Gastritis Typ C (oft auch als Typ C/R bezeichnet) ist auf chemische Irritation z.B. durch Medikamente (Acetylsalicylsäure, nicht-steroidale Antirheumatika, Eisensalze u.a.) oder auf gastroduodenalen Reflux zurückzuführen.

Die histopathologische Diagnostik richtet sich nach dem Vorhandensein und der Dichte bzw. der Ausdehnung (3 Grade) der verschiedenen Komponenten des Schleimhautbefundes. Es werden die chronische (Lymphozyten, Plamazellen) und die aktive (Granulozyten) Entzündungskomponente aufgeführt (z.B. “mittelgradige chronische aktive Gastritis, Aktivitätsgrad 2”) und zusätzliche Befunde wie Erosionen, Atrophie des Drüsenkörpers, foveoläre Hyperplasie, intestinale Metaplasie, Lympffollikelbildung, Helicobacter-Besiedelung usw. vermerkt.

Wichtige Komplikationen der chronischen Gastritis sind das peptische Ulkus und die intestinale Metaplasie

Eine seltene Form der chronischen Gastritis ist die lymphozytäre Gastritis, die sich durch intraepitheliale Infiltration kleiner T-Lymphozyten auszeichnet. Diese Form der Gastritis wird bei Sprue vermehrt gefunden. Analog zur kollagenen Colitis (siehe dort) gibt es auch die sehr seltenene kollagene Gastritis. Eine seltene Form ist auch die eosinophile Gastritis mit dichten Infiltraten aus eosinophilen Granulozyten. In einzelnen Fällen können derartige Befunde auf eine Exposition gegenüber Allergenen (Nahrung, Arzneimittel) zurückgeführt werden. Eine diskontinuierliche Entzündung mit fleckförmigen Entzündungsinfiltraten, gelegentlich zusammen mit epitheloidzelligen Granulomen und Riesenzellen, kann bei der Mitbeteiligung des oberen Gastrointestinaltrakts im Zuge eines M. Crohn vorkommen. Bei Immunschwäche kann das Cytomegalovirus auch die Magenschleimhaut befallen.

Erosionen, Ulcus – Erkrankung

Eine Erosion stellt einen auf bis maximal zur Lamina muscularis mucosae ausgedehnten Schleimhautschaden dar. Anstelle des Epithels lagert sich fibrinöses Exsudat an, die angrenzende Lamina propria wird von Granulozyten infiltriert. Erosionen sind eine häufige Komponente der Gastritis, man findet sie bei Medikamentenschäden (z.B. Acetylsalicylsäure), Alkoholgenuß und zirkulatorischen Störungen (z.B. im Kreislaufschock). Erosionen können die Ursache einer akuten oberen Magen-/Darm-Blutung sein. Nach dem zeitlichen Verlauf und dem klinischen (nicht dem histologischen) Bild lassen sich akute hämorrhagische Erosionen (= hämorrhagische Gastritis), oberflächliche, schnell abheilende akute, nicht hämorrhagische Erosionen (= “inkomplette” Erosionen, Leistenspitzenerosionen) und bis in den Drüsenkörper reichende und langsamer abheilende chronische Erosionen (= “komplette” Erosionen). Akute hämorrhagische Erosionen können in das Ulcusleiden einmünden.

Peptische Ulcera treten auf, wenn schleimhautschädigende Faktoren (Hyperazidität, B-Gastritis, Stress, Entzündung, Acetylsalicylsäure, Corticoide, Gastrin-Überproduktion z.B. bei Zollinger-Ellison-Syndrom) über die Schleimhaut-schützenden Mechanismen (Schleimbildung, Schleimzusammensetzung) die Oberhand gewinnen. Peptische Ulcera betreffen meist die Magenvorderwand, das Duodenum und den distalen Oesophagus und sind am häufigsten bei älteren Männern zu finden. Bei einem Ulcus, d.h. einem über die Lamina muscularis mucosae ausgedehntem Schleimhautdefekt, verläuft der Heilungsprozess erheblich langsamer als bei Schäden oberhalb der Muscularis mucosae, d.h bei Erosionen. Der Ulcusgrund wird von Exsudat mit nekrotischem Material und einen darunter gelegenen unterschiedlich stark vernarbten Granulationsgewebe gebildet. Am Rande regeneriert die Schleimhaut. Persistieren die Ulcusreize, so dehnt sich das Ulcus zu den Seiten und insbesondere zur Tiefe hin aus. Dabei kann die gesamte Magenwand einbezogen und schließlich auch durchbrochen werden (freie Perforation in die Bauchhöhle oder gedeckte Perforation = Penetration in benachbarte Strukturen).

Das peptische Ulkus kann chronisch verlaufen und durch freie Perforation, Penetration in benachbarte Strukturen (=gedeckte Perforation), Arrosionsblutungen und Strikturen kompliziert werden

Die Arrosion von Blutgefäßen durch ein Ulkus kann u.U. lebensbedrohliche Blutungen zur Folge haben. Karzinome entwickeln sich aber offenbar nur selten aus chronischen Ulcera. Eine Pilzbesiedelung chronischer Ulceraist im Gegensatz zu ulcerierten Karzinomen eher selten. Daher sollte bei Ulcera mit Pilznachweis ein Karzinom sorgfältig ausgeschlossen werden.

Metaplasie, Hyperplasie

Die intestinale Metaplasie entwickelt sich im Zuge einer chronischen Gastritis, besonders des Typs A. Das ortsständige Saumepithel wird dabei durch ein Zylinderepithel ersetzt, das ganz oder teilweise demjenigen des Dünndarms (Bürstensaum! Körnerzellen!) oder des Dickdarms (Becherzellen!) entspricht. Es können dabei alle Differenzierungsformen des Darmepithels auftreten. Auf dem Boden einer intestinalen Metplasie können sich Dysplasien als präkanzeröse Läsionen entwickeln.

Hyperplasien können einerseits die Schleimhaut in Form einer diffusen glandulären Hyperplasie, andererseits fokal nur das Grübchen-Epithel betreffen. In diesem Fall entsteht durch Verlängerung der Grübchen und der Leistenspitzen eine foveläre Hyperplasie unter dem Bild eines Schleimhautpolypen. Ursache einer hypersekretorischen Gastropathie infolge einer Hyperplasie von Haupt- und Belegzellen können Gastrin-produzierende neuroendokrine Tumoren (Gastrinome, z.B. des Pankreas) und eine Hyperplasie von Gastrin-bildenden Zellen (G-Zellen) im Antrum darstellen (Zollinger-Ellison-Syndrom). Auch neuroendokrine Zellen können eine diffuse oder fokale Hyperplasie zeigen, wenn die kontrollierenden Regelkreise gestört sind, so insbesondere die G-Zell-Hyperplasie bei chronischer Gastritis Typ A.

Die Menetrier´sche Erkrankung (diffuse foveoläre Hyperplasie, hyperplastische Gastropathie, Riesenfalten-Gastritis) ist eine seltene Erkrankung unbekannter Ätiologie, durch die u.U. ein Karzinom oder Lymphom des Magens vorgetäuscht werden. Die Riesenfalten-Gastritis findet man häufigsten bei Männern zwischen 40 und 60 Jahren. Die Patienten zeigen ein Proteinverlust-Syndrom mit Ödemen sowie häufig eine Achlorhydrie infolge des Verlusts von Blutplasma und Atrophie des gastralen Drüsenkörpers. Makroskopisch findet man eine verdickte Mucosa mit stark vergröbertem Faltenrelief (Faltendicke etwa 7 mm, 1mm ist normal). Einzelne Foveolen sind zystisch erweitert und mit Schleim ausgefüllt. Die Erkrankung betrifft hauptsächlich die große Kurvatur. Histologisch zeigt sich eine Atrophie der Drüsen in Corpus- und Fundusschleimhaut mit Verlust von Belegzellen. Die Foveolen sind stark verlängert. Die Lamina propria ist ödematös geschwollen und zeigt ein gemischtzelliges mäßig dichtes Entzündungsinfiltrat, meist mit zahlreichen Eosinophilen. Die Muskelfaserbündel der Muscularis mucosae sind oft aufgesplittert und ragen in die Lamina propria hinein.

Polypen

Polypen der Magenschleimhaut ( = fokale Erhebungen über das normale Schleimhautniveau) lassen sich in drei Klassen einteilen: proliferative bzw. entzündliche Polypen, Adenome als echte Neoplasien und Hamartome. Mikroskopisch erscheinen die Polypen als sessile oder fingerförmige, gestielte Projektionen in das Magenlumen. Die meisten Polypen erweisen sich als fokale foveoläre Hyperplasien, als hyperplastische Polypen oder als Drüsenkörperzysten, letztere meist im Fundus. Die Adenome treten meistens solitär im Antrum pyloricum und entlang der kleinen Kurvatur auf. Adenome mit Dysplasien sind Präkanzerosen! Mikroskopisch findet man unterschiedliche Formationen villöser oder tubulärer Drüsenverbände ähnlich den Adenomen im Colon (siehe dort). Die Saumepithelien können denjenigen des oberflächlichen Magenepithels ähneln, können jedoch auch eine intestinale Metaplasie zeigen. Im Gegensatz zu den vorgenannten, rein durch Epithelproliferation entstehenden Polypen zeigen hamartomatöse Polypen eine Zusammensetzung aus mehreren irregulär zusammengesetzten Gewebskomponenten. Polypöse Hamartome können auf dem Boden eines Polyposis-Syndroms, des Peutz-Jeghers- oder Cronkhite-Canada-Syndroms auftreten.

Magenkarzinom

Der wichtigste Tumor des Magens ist das Magenkarzinom. Die Inzidenz dieses Karzinoms ist in Deutschland von jährlich etwa 40-50 in den 1950er Jahren auf etwa 30-40 von 100.000 Einwohner pro Jahr in den1980er Jahren zurückgegangen. Es zählt aber immer noch zu den häufigsten letalen Tumorerkrankungen. Die Ursache dieses Rückgangs ist unklar. Wie beim Ösophaguskarzinom zeigt die EPidemiologie des Magenkarzinoms eine starke geographische Variabilität. Höchste Errkankungsziffern finden wir in Japan, Skandinavien und auf Island. Die 5-Jahres-Überlebensrate ist niedrig, es sei denn daß das Karzinom wird im Frühstadium behandelt.

Als ätiologische Faktoren des Magenkarzinoms werden verschiedene Umweltfaktoren, insbesondere Nahrungsmittel-Konservierungsstoffe (aus Pökelsalzen und Nitraten im Trinkwasser entstandenen Nitrosamine u.a.) und die Besiedelung der Magenschleimhaut durch Helicobacter angeschuldigt. H. pylori ist als Karzinogen anerkannt. Die Bedeutung des Epstein-Barr-Virus (EBV), das sich in einem kleineren Teil auch der drüsig differenzierten Magenkarzinome nachweisen läßt, ist noch unklar. Genetische Faktoren spielen offenbar eine zusätzliche Rolle. Als präkanzeröse Konditionen mit generell erhöhtem Erkrankungsrisiko sind die chronische Gastritis, insbesondere Typ B, aber auch Typ A, die flächenhafte intestinale Metaplasie, das chronisches Ulkus, der Zustand nach Magenresektion und der M. Menetriere bekannt. Präkanzerosen, also morphologisch definierte Läsionen mit hohem individuellen Entartungsrisiko, sind die hochgradige Epitheldysplasie und das Adenom der Magenschleimhaut.

Makroskopisch lassen sich verschiedene Wuchsformen des Magenkarzinoms unterscheiden: polypös, ulzerös-symmetrisch, ulcerös-asymmetrisch und diffus-infiltrierend (Borrmann-Klassifikation). Die letztgenannten Formen haben gewöhnlich eine schlechtere Prognose, da sie meist den histologisch niedrig differenzierten diffusen Karzinomen entsprechen, während die erstgenannten Formen meist glandulär differenziert sind. Diese beiden histologischen Differenzierungsformen werden auch von der Laurén-Klassifikation (1965) unterschieden, die eine “intestinale” und eine diffuse Form kennt. Diese Klassifikation wurde auf der Grundlage später gewonnener histogenetischer Daten modifiziert; man spricht heute von glandulärer anstelle von intestinaler Differenzierung, da sich die drüsig-glandulär differenzierten Adenokarzinome nicht, wie angenommen, ausschließlich aus einer intestinalen Metaplasie ableiten, sondern nach Maßgabe ihres Muzin- und Enzym-Expressionsmusters auch eine gastrale Differenzierung haben können. Die Karzinome können aber auch mischdifferenziert sein. Die Unterteilung in glandulär (“intestinal”) differenzierte und diffus wachsende Formen ist von klinischer Bedeutung, da glandulär differenzierte Karzinome ein kohärentes Wachstumsmuster zeigen. Diffuse Karzinome, denen u.a. das Zelladhäsionsmolekül E-Cadherin fehlt, wachsen inkohärent und dissoziiert, ihre Zellen können sich in der Magenwand über weite Strecken ausbreiten. Dieses erfordert ggf. eine andere Operationsstrategie. Sofern die Tumorzellen im Gewebe Schleim freisetzen, bewirkt die Gewebsreaktion eine Fibrose, durch die die Magenwand verdicken und erstarren kann (“Feldflaschenmagen”, Linitis plastica). Sind die Zellen unfähig, den noch produzierten Schleim abzugeben, so kommt es zur Speicherung des Schleims im Zytoplasma unter Verdrängung des Kerns (“Siegelringzellen”).

Magenkarzinome sind fast ausschließlich Adenokarzinome mit papillärer, tubulärer, muzinöser oder siegelringzelliger Differenzierung. Ist keine Differenzierung mehr erkennbar, so liegt undifferenziertes (anaplastisches) Karzinom vor. Es gibt im Magen auch undifferenzierte Karzinome mit einem dichten lymphatischen Stroma, die den undifferenzierten Nasopharynxkarzinomen ähneln. Diese Karzinome sind fast immer mit dem Epstein-Barr-Virus assoziiert. Das Virus ist dabei in den Tumorzellen nachweisbar. Sehr selten sind hepatoide Adenokarzinome des Magens, die tatsächlich wie Leberzellkarzinome aussehen können, und das Choriokarzinom.

Magenkarzinome metastasieren lymphogen und hämatogen, zudem breiten sie sich per continuitatem und, ist die Serosa durchbrochen, kavitär in der freien Bauchhöhle aus. Diffuse Karzinome können dabei ene flächenhafte Peritonealkarzinose bewirken. Bilaterale Ovarialmetastasen werden als Krukenberg-Tumoren bezeichnet. Die Prognose des Magenkarzinoms ist wesentlich vom Stadium abhängig. Karzinome, die auf die Mucosa beschränkt sind (Stadium pT1), werden als Frühkarzinome bezeichnet und haben eine ausgezeichnete Prognose (>95 % 5-Jahres-Überleben), sofern noch keine Metastasen vorliegen (also Stadium pT1pN0). Bei fortgeschrittenen Karzinomen (pT2 bis pT4) liegt die 5-Jahres-Überlebenstarte bei

Andere Tumoren

Neuroendokrine Tumoren entstehen aus den ECL-Zellen des Fundus, gewöhnlich nach langdauernder Stimulation im Zuge einer chronischen Gastritis Typ A (seltener Typ B) mit fortgeschrittener Atrophie und Hypergastrinämie. Sehr selten entstehen diese Tumoren, die nach älterer Nomenklatur als Karzinoide bezeichnet wurden, sporadisch oder auf dem Boden eines MEN-1 Syndroms (Syndrom der multiplen endokrinen Tumoren Typ 1). Bis zu einer Ausdehnung von etwa 10 mm verhalten sich diese Tumoren meist gutartig. Größere Tumoren, ggf. auch bei vorhandener Ausbreitung über die Lamina muscularis mucosae hinaus, können sie metastasieren. Diese Tumoren produzieren z.T. Serotonin oder Gastrin. Zu den neuroendokrinen Tumoren zählen auch die hochmalignen neuroendokrinen Karzinome des Magens.

Zu den mesenchymalen Tumoren zählen Leiomyome mit eindeutiger Muskel-typischer Differenzierung und die sog. Gastrointestinalen Stromatumoren (GIST). Alle anderen Tumoren, z.B. Lipome, sind Raritäten. Das Konzept der GIST ist neu und beruht darauf, daß man viele Tumoren, die man früher nach ihrem konvetionell-histologischen Bild einfach als Muskeltumoren oder Neurofibrome klassifiziert hatte, in der Immunhistologie keineswegs die entsprechenden Differenzierungsantigene aufwiesen (Desmin und Aktin für Muskeltumoren, Neurofilament und das S-100-Protein bei neuralen Tumoren) und einzelne Tumoren sich durchaus maligne verhielten. Im Gegensatz zu ähnlichen Tumoren anderer Organe, z.B. des Uterus, exprimieren GIST oft das CD34-Antigen. Zur Einschätzung der Dignität von GIST ist mindestens die Kenntnis des Tumordurchmessers (eine Grenze wird bei 5 cm gesetzt) und die relative Anzahl der Mitosen erforderlich. Bei einer Tumorgröße von < 5 cm und < 2 Mitosen pro 50 HPF (“high power field” (neudeutsch) = Gesichtsfelder bei hoher Vergrößerung) handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um einen gutartigen Tumor, bei einer Größe von > 5 cm und > 10 Mitosen / 50 HPF liegt ein Tumor mit hohem Malignitätsrisiko vor. Anhand von Probeexzidaten allein kann also keine verläßliche Aussage zur Dignität erfolgen !

Der Magen kann bei malignen Non-Hodgkin-Lymphomen mitbeteiligt sein, ist aber auch Primärsitz einer besonderen Lymphomentität, der niedrig malignen B-Zell-NHL des Mucosa-assoziierten lymphatischen Gewebes (“MALTome”, Marginalzonen-Lymphome). Die Tumorzellen zeigen ein “Homing” in der Schleimhaut, das durch besondere Oberflächenmoleküle vermittelt wird. Diese Lymphozyten wandern in das Epithel ein und zerstören es. Dabei entstehen die sog. lymphoepithelialen Läsionen. Die Zellen stammen nicht aus den Keimzentren der bei chronischer Gastritis Typ B typischerweise auftretenden Lymphfollikeln, sondern aus der sog. Marginalzone. Es hat sich herausgestellt, daß diese Lymphome eng mit der Helicobacter pylori-Infektion assoziiert sind. Einige Lymphome bedürfen sogar noch der Stimulation durch dieses Antigen, um wachsen zu können, da man bei einigen solcher Lymphome eine Heilung durch Eradikation des H. pylori beobachten konnte. Diese Lymphome verbleiben dank des Homing über lange Zeit in der Magenschleimhaut und siedeln sich erst spät in anderem lymphatischen Gewebe ab. Dadurch haben diese Lymphome eine gute Prognose. Erst wenn sekundär zusätzliche Aberrationen in den Zellen auftauchen, kommt es zu eienr Besiedelung der umgebenden Lymphknoten und zu einer Generalisierung oder aber zur Entwicklung eines hochmalignen Lymphoms.

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