Atemwege

Lunge und Bronchien

Vorbemerkungen zur Anatomie und Physiologie

Die Lunge dient dem Gasaustausch des Körpers. Der obere Respirationstrakt hat dabei die Hilfsfunktionen der mechanischen Reinigung der Atemluft, deren Anwärmung und Anfeuchtung.

Anatomie

Die Lungen sind paarig angelegte Organe, wobei der linke Lungenflügel zwei und der rechte Lungenflügel drei Lappen besitzt. Diese anatomischen Einteilungen entsprechen aber nicht notwendigerweise der physiologischen Nutzung der Lungen, die sich unter diesem Gesichtspunkt in 3 “Geschosse” unterteilen lassen. Dabei ist das Untergeschoss, im wesentlichen aus den Unterlappen bestehend, auch in Ruhe tätig. Bei geringer körperlicher Aktivität werden zusätzlich die Mittelgeschosse belüftet. Das Obergeschoss, bestehend aus den oberen Anteilen der Oberlappen, wird erst bei stärkerer körperlicher Betätigung beansprucht.

Die Hauptbronchien verzweigen sich innerhalb der Lungen in Lappen- und Segmentbronchien, die durch Spangen hyalinen Knorpels stabilisiert werden. Danach folgen Bronchiolen mit rein membranöser Wandung, die sich weiter zu den terminalen Bronchiolen mit einem Durchmesser von etwa 2 mm verästeln. Weiter peripher folgen die Bronchioli respiratorii und die Alveolen als terminale respiratorische Einheiten. Die Alveolen sind durch die sog. Kohn’sche Poren untereinander verbunden. Jeweils 3-5 Alveolen bilden einen Lobulus. Da der linke Hauptbronchus an der Bifurkation nahezu waagerecht abzweigt, gelangen Fremdkörper und anderes Aspirat bevorzugt in den rechten Unterlappen.

Normale Bronchialschleimhaut
Normales Lungenparenchym
Atemvolumina

Die Lungen sind von der Pleura visceralis überkleidet, die an der Lungenwurzel in die Pleura parietalis umschlägt. Die Pleuraoberfläche wird einer einfachen flachen Zellschicht, dem Mesothel, gebildet. Bei Einatmung entsteht im Pleuraspalt ein Unterdruck, die Pleurablätter gleiten aneinander, und die Lungen entfaltet sich. Das Lungengewebe ist derart hochelastisch, daß eine normale Lunge zu Faustgröße kollabieren kann.

Histologie

Die Trachea und die Bronchien werden durch ein hochprismatisches respiratorisches Epithel einschließlich vereinzelter schleimbildender und einiger neuroendokriner Zellen ausgekleidet. Das respiratorische Epithel zeichnet sich durch einen Zilienbesatz aus, der an den o.g. mechanischen Funktionen beteiligt ist. In den terminalen Bronchiolen endet der Flimmerepithelbesatz und es folgt eine Auskleidung durch Alveolarepithel. Die terminalen Bronchiolen sind daher ein locus minoris resistentiae gegenüber Staubpartikeln geringen Durchmessers. Die Alveolen sind von Alveolarepithelien ausgekleidet, wobei die Alveolarepithelzellen Typ 1 über 90% der Alveolarinnenfläche überdecken. Die Alveozyten Typ 2 sind kubische Zellen, deren Anzahl größer ist als die der Alveozyten Typ 1 und die das Surfactant, ein für die Herabsetzung der Oberflächenspannung erforderliches Molekülgemisch, produzieren. Diese Zellen enthalten elektronenmikroskopisch darstellbare osmiophile lamelläre Körper als Speicher des Surfactant. Alveolozyten Typ II sind regenerationsfähig und können weiter zu Deckepithelzellen (Typ I) differenzieren. Die Alveolozyten sitzen einer Basalmembran auf, die durch ein schmales Interstitium von der kapillären Basalmembran getrennt ist. Dadurch entsteht eine minimale Diffusionstrecke für den Gasaustausch. Im Interstitum befinden sich Fibroblasten, die für verschiedene Krankheitsprozesse, vor allem für die die Entwicklung der Fibrose bedeutsam sind.

Immunologie

Durch die Filterwirkung der respiratorischen Schleimhaut des Nasopharyngealraums und den Zilienschlag der Bronchialschleimhaut wird die Atemluft mechanisch gereinigt. Diese Funktionen der Luftwege bewirken zusammen mit den unspezifischen Mechanismen (Enzyme, Komplement, Phagozyten etc.) und den spezifischen Mechanismen der humoralen (hoher Gehalt des Bronchialschleims an IgA!) und der zellulären Immunität, daß in den Alveolen der Lunge eine steriles Milieu vorherrscht. Die Zellen des lokalen Immunsystems sind z.T. in dem Bronchus-assoziierten lymphatischen Gewebe (BALT) angesiedelt.

Physiologie

Der Gasaustausch hält die Blutgase innerhalb physiologischer Grenzen, wobei für den normalen PaO2 10,7 – 13,3 kPa (80 – 100 mm Hg) und für den normalen PaCO2 4,7 – 6,0 kPa (35 – 45 mm Hg) gemessen werden. Die verschiedenen Volumina und Kapazitäten der Lunge sind nebenstehend abgebildet. Für die Ruheatmung ist nur ein geringer Teil der Vitalkapazität erforderlich. Die Lungen haben daher erhebliche Reserven, die bei körperlicher Arbeit für den verstärkten Gasaustausch zur Verfügung stehen. Teile dieser Reserven können auch durch Krankheitsvorgänge ausgeschaltet werden, ohne daß dieses notwendigerweise schon in Ruhe erkennbar wird. Die Defekte werden dann unter Belastung deutlich. Ein wichtiger Messwert ist die Sekundenkapazität, also das Volumen, das bei forcierter Expiration innerhalb einer bzw. innerhalb von drei Sekunden ausgeatmet werden kann. Im Normalfall umfasst es 83% bzw. 97% der Vitalkapazität. Innerhalb der Alveolen ist von einer Ventilation von etwa 4,2 l pro Minute in Ruhe auszugehen.

Respiratorische Insuffizienz

Eine respiratorische Insuffizienz äußert sich (bei normalem Hämoglobingehalt des Bluts) in einer zentralen Zyanose mit einem arteriellen Sauerstoffpartialdruck von weniger als 6,7 Kilopascal (50 mm Quecksilbersäule). Bewußtlosigkeit tritt bei einem PaO2 von weniger als 4,0 kPa (30 mm Hg) auf.

Man kann 2 Typen der respiratorischen Insuffizienz unterscheiden. Der Typ 1 der respiratorischen Insuffizienz zeichnet sich durch einen niedrigen O2-Partialdruck (Hypoxämie) bei normalem CO2-Partialdruck (Normokapnie) aus. Die alveoläre Ventilation ist erhalten, jedoch ist der Gasaustausch an der Alveolarmembran behindert. Von Veränderungen der Diffusionsstrecke ist insbesondere der Sauerstoffpartialdruck betroffen, da die Unterschiede zwischen den Partialdrucken im Blut und in der Atemluft gering sind. Für Kohlendioxyd hingegen sind diese Gradienten erheblich, so daß sich eine verlängerte Diffusionsstrecke nicht so schnell nachteilig auswirkt.

Der Typ 2 der respiratorischen Insuffizienz weist einen niedrigen Sauerstoffpartialdruck und einen erhöhten Kohlendioxydpartialdruck aus (CO2 > 6,7 kPa = 50 mm Hg). Dieser Typ ist bei Ventilations- und Zirkulationsstörungen anzutreffen, da hierbei kein normaler Gasaustausch zustande kommt und somit auch CO2 zurückgehalten wird. Eine akute Hyperkapnie zeichnet sich durch Tremor, schnellen Puls, Vasodilatation, erhöhten kardialen Output und zerebrale Dysfunktion bis hin zum Koma aus.

Respiratorische Insuffizienz Typ I:
PaO2 niedrig, PaCO2 normal
(alveoläre Ventilation erhalten)
Respiratorische Insuffizienz Typ II:
PaO2 niedrig, PaCO2 erhöht (> 6,7 kPa = 50 mm Hg)
(alveoläre Ventilation behindert)

Unter Berücksichtigung der Pathophysiologie können diffuse Lungenschäden folgendermaßen eingeteilt werden: Restriktive Lungenerkrankungen gehen mit einer Einschränkung der Totalkapazität einher. Sie beruhen entweder auf Thoraxwanddefekten, die die Entfaltung der (ggf. völlig intakten) Lungen behindern, oder auf Lungenveränderungen, die eine Redukion der Alveolarfläche bzw. eine Störung der Diffusion, also ein Mißverhältnis zwischen alveolärer Perfusion und Ventilation, zur Folge haben. Wenn die Atemwege verlegt sind oder die Atmung behindert ist, entsteht eine obstruktive Lungenerkrankung.

Viele Lungenerkrankungen weisen jedoch, ggf. in Abhängigkeit vom Stadium und Ausmaß, Aspekte sowohl einer obstruktiven als auch einer restriktiven Erkrankung auf.

Belüftungsstörungen: Atelektasen

Ein Kollaps des Lungengewebes bezeichnet man als eine Atelektase. Eine häufige Ursache für eine Atelektase ist die Belüftung des Pleuraspalts (Pneumothorax) z.B. durch eine Thoraxverletzung. Eine solche Atelektase kann gegebenenfalls auch angeboren vorkommen, wenn eine unreife Lunge durch Fehlen des Surfactant nicht entfaltet werden kann oder Mißbildungen (z.B. Zwerchfellhernie) vorliegen. Neben der Totalatelektase gibt es auch verschiedene andere Formen erworbener Atelektasen wie die Kompressionsatelektase, z.B. durch Zwerchfellhochstand, Hernien oder Tumoren hervorgerufen, und Resorptionsatelektasen, die sich an unbelüfteten Lungenabschnitten durch Resorption der vorhandenen Luft durch das Blut bilden. Umschriebene Belüftungsstörungen werden als Dystelektasen bezeichnet.

Lungenkollaps = Atelektase

Vaskuläre und hämodynamische Erkrankungen

Auswirkungen respiratorischer Insuffizienz

Die chronische respiratorische Insuffizienz wirkt sich unmittelbar auf das kardiovaskuläre System aus. Ein niedriger PaO2 bewirkt über den von Euler-Liljestrand-Mechanismus eine arterielle Konstriktion. Bei lokalisierten Belüftungsstörungen veranlaßt dieser Mechanismus, daß nur ein Minimum an Blutvolumen durch die minderbelüftete Lungenanteile fließt. Eine globale respiratorische Insuffizienz wirkt sich jedoch auf die gesamte Lungenstrombahn aus und erzeugt eine Hypertonie im kleinen Kreislauf, die sich bei längerem Bestehen in einem Umbau des Gefäßsystems manifestiert. Zu diesen Auswirkungen zählen die Ektasie und Liposklerose der großen Pulmonalarterienäste sowie die muskuläre Hypertrophie und Wandsklerose der kleineren Äste. Der ständige Aufbau des erhöhten Drucks im kleinen Kreislauf belastet den rechten Herzventrikel, der dementsprechend hypertrophiert. Es bildet sich ein Cor pulmonale. (Eine Rechtsherzhypertrophie kann natürlich auch z.B. aufgrund einer Linksherzinsuffizienz entstehen. Dieses wird dann nicht als Cor pulmonale bezeichnet.) Weiterhin ist aufgrund der respiratorischen Insuffizienz die Sauerstoffsättigung des Blutes vermindert, es entsteht daher eine Polyzytämie bzw. Polyglobulie mit den Folgen verstärkter Viskosität des Bluts und u.a. eines erhöhten Thromboserisikos.

Die chronische respiratorische Insuffizienz kann eine pulmonale Hypertonie und eine Polycythämie/Polyglobulie (erhöhte Viskosität, Thromboserisiko!) verursachen. Die pulmonale Hypertonie schädigt die Lungengefäße.

Lungenödem

Beim Lungenödem finden wir innerhalb der Alveolen ein Transudat oder Exsudat anstelle von Luft. Die wichtigste Ursache für die Entstehung eines Lungenödems ist die Blutstauung in den Lungenkapillaren aufgrund einer Linksherzinsuffizienz. Es kommt dabei durch den Rückstau zu einer Druckerhöhung in den Kapillaren, wodurch Flüssigkeit durch in die Alveolarwand und dann in die Alveolarlichtung gepresst wird (Siehe auch: Allgemeine Pathologie: Alveoräres Lungenödem). Dabei treten oft auch kleinere Hämorrhagien auf. Die dabei in den Luftraum verlagerten Erythrozyten werden von Makrophagen abgebaut, die dann bräunliches Eisenpigment aufweisen und dementsprechend in der Berliner Blau-Reaktion positiv reagieren. Diese Makrophagen können auch im Sputum als sog. Herzfehlerzellen nachgewiesen werden. Ein Lungenödem kann auch auf toxisch-chemischem Wege durch Arzneimittel, Drogen (Heroin !), Säuredämpfe, Reizgase u.a. infolge einer Permeabilitätserhöhung oder aber durch Lymphgefäßblockade, z.B. bei Lymphgefäßkarzinose, hervorgerufen werden.

Die häufigste Ursache des Lungenödems ist die Blutstauung in den Lungenkapillaren aufgrund einer Linksherzinsuffizienz.

Anfänglich liegt jedes Lungenödem naturgemäß als interstitielles Ödem vor, muß aber in dieser Form jedoch nicht eindeutig sichtbar sein. Als häufigen Obduktionsbefund findet man ein alveoläres Ödem in Abwesenheit eines nenneswerten, makroskopisch sichtbaren interstitiellen Ödems. Das alveoläre Ödem ist am Abfließen schaumiger Flüssigkeit von den Schnittflächen erkennbar, das interstitelle Ödem findet man an der Pleura visceralis in Form verbreiterter Septen des Lungengerüsts mit prall gefüllten Lymphbahnen.

Embolie, Infarkt

Tumorembolus

Im Blutstrom können Partikel transportiert werden, die in Abhängigkeit von ihrem Durchmesser die Strombahn des nächstgelegenen Filters verschließen können. Diesen Vorgang bezeichnet man als Embolie. In den meisten Fällen wird ein solcher Verschluß durch losgelöste Thromben verursacht (Thrombembolie). Autochthon, also ortsständig entstandene Thromben, findet man in der Lunge außerordentlich selten. In der Mehrzahl der Fälle entstehen die Pulmonalarterienembolien auf dem Boden einer Thrombose der großen Bein- und Beckenvenen. Die Prävention einer Thrombose stellt daher auch die Prävention einer Lungenarterienembolie mit allen ihren Komplikationen dar. Werden größere Thromben losgeschwemmt, dann kann es zu einem kompletten Verschluß der Strombahn und Stillstand des Kreislaufs kommen. Es resultiert eine fulminante Pulmonalarterienembolie (fulmen, der Blitz) mit Reflextod. Sind noch geringe Anteile der Strombahn offen, so wird die Embolie kurzfristig überlebt. Es folgt ein Tod im Rechtsherzversagen, erkennbar an dert starker Dilatation des rechten Ventrikels (akutes Cor pulmonale), da der rechte Ventrikel dieser plötzlichen Überbeanspruchung nicht lange Zeit gewachsen ist. Kleinere Thromben, z.B. aus den Wadenvenen und den kleinen Beckenvenen, verlegen lediglich Segmentarterien oder noch kleinere Pulmonalarterienäste. Bei normalen Kreislaufverhältnissen heilen diese Embolien weitgehend folgenlos aus. Die Thromben werden dabei von der Gefäßwand her “organisiert”. Es bleibt dabei eine diskrete Verdickung der Intima, gegebenenfalls als ein sog. “strickleiterförmiges” Thrombenorganisat, zurück. Eine disseminierte Embolie kleiner und kleinster Pulmonalerterienäste äußert sich in der Symptomatik einer restriktiven Lungenerkrankung.

Pulmonale Emboli verursachen nur selten einen Lungeninfarkt.

Im Normalfall führt eine Lungenembolie nicht zu einem Infarkt, da die Lunge über eine doppelte Gefäßversorgung verfügt (Pulmonalgefäße des kleinen Kreislaufs und Bronchialgefäße) und die Bronchialarterien einen hinreichenden Sauerstoffpartialdruck aufweisen, um das vom kleinen Kreislauf getrennte Lungenparenchym bei kleineren Schäden ausreichend zu versorgen. Ist der bronchialarterielle O2-Partialdruck ungenügend und liegt zusätzlich eine Linksherzinsuffizienz vor, so resultiert ein hämorrhagischer Lungeninfarkt. Die geschädigte Alveolarwand wird durchlässig, das in den Lungenvenen vor dem linken Herzventrikel gestaute Blut tritt retrograd in das Infarktareal über, die Lufträume füllen sich mit Blut. Eine Komplikation des hämorrhagischen Infarkts ist bei entsprechender bakterieller Besiedlung der Lunge (Bronchitis, siehe unten) der Lungenabszeß (siehe unten).

Neben der Thrombembolie als häufigster Form können weitere Stoffe Embolien verursachen, wie z.B. Luftbläschen (z.B. bei Luftinjektion, Verletzung zentraler Venen, Caisson-Krankheit), Tumorfragmente, Fruchtwasser, Knochenmark oder Fetttröpfchen. Fettembolien werden insbesondere im Schock nach größeren Traumata gefunden und entstehen durch eine Deemulgierung von Blutfetten. Durch direkte Mobilisation von Knochenmark entstehen Embolien z.B. bei Rippenserienfrakturen aufgrund von Wiederbelebungsmaßnahmen. Als Schwangerschaftskomplikation ist die Fruchtwasserembolie zu nennen. Tumorthromben findet man z.B. beim fortgeschrittenen Nierenzellkarzinom mit Einbruch in die Nierenvene bzw.Vena cava inferior.

Pulmonale Vaskultiden

Verschiedene Erkrankungen oder Noxen können eine pulmonale Vaskulitis bzw. Arteriitis verursachen

Dazu zählen die Wegenersche Granulomatose, das Churg-Strauss-Syndrom (eosinophile Granulomatose) und der systemische Lupus erythematodes und Nebenwirkungen von Medikamenten. Da sich diese Veränderungen im wesentlichen auf der Ebene der Kapillaren abspielen, führen sie zu einer restriktiven Lungenerkrankung.

Der M. Wegener ist eine nekrotisierende granulomatöse Vaskulitis der oberen Atemwege, der Lunge und der Niere mit Bildung von Autoantikörpern des Typs c-ANCA (anti-neutrophil cytoplasmatic antibodies, cytoplasmic).

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen

Hierbei handelt es sich um ein Spektrum ätiologisch unterschiedlicher Erkrankungen, bei denen es zu einer chronischen Einschränkung des Luftstroms in die Lungen kommt. Dabei ist der Luftstrom vermindert, entweder weil der Atemwegswiderstand erhöht ist oder weil die Elastizität der Lunge herabgesetzt ist und dadurch der endexpiratorische Druck vermindert wird. Die wichtigsten Erkrankungen aus dieser Gruppe sind das Emphysem, das die Alveolen bzw. Lobuli und die Bronchioli respiratorii betrifft und mit einem Parenchymverlust einhergeht, ferner die chronische Bronchitis des gesamten Bonchialbaums, das Asthma bronchiale, das an den Segmentbronchien bis hinunter zu den Bronchioli eine Verengung der Luftwege bewirkt, und schließlich die Bronchiektasie, bei der lokalisiert ein irreversibler Umbau mit entweder sackförmiger oder zylindrischer Erweiterung der Bronchien entsteht.

Chronische Bronchitis, Emphysem und Asthma treten oft nebeneinander als gemischtes Krankheitsbild auf.

Diese Erkrankungen werden daher unter den Begriffen der chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (chronic obstructive lung disease, COLD, bzw. chronic obstructive pulmonary disease, COPD, u.a.) zusammengefaßt. Mehrheitlich sind diese Erkrankungen exogen verursacht, wobei der Zigarettenkonsum und die zivilisatorische Luftverschmutzung im Vordergrund stehen, im Einzelfall u.a. aber auch Berufserkrankungen differentialdiagnostisch zu erwägen sind.

Emphysem

Mit dem Begriff des Emphysems werden im klinischen Alltag die verschiedenen Formen des Lungenparenchymverlusts mit Dilatation des Luftraums bezeichnet. Unter den diffusen Emphysemformen kann man das zentroazinäre Emphysem und das panacinäre bzw. panlobuläre Emphysem unterscheiden.

Das generalisierte Emphysem ist durch eine Dilatation der Lufträume oder durch eine Destruktion der Alveolarwände ohne Narbenbildung gekennzeichnet

Das zentroazinäre Emphysem (“small airway disease”) findet man mit oder ohne Staubeinlagerung. Es wird im Allgemeinen durch Staubpartikel geringen Durchmessers ausgelöst. Diese Staubpartikel erreichen die terminalen Bronchiolen und bleiben dort liegen, da es hier kein Flimmerepithel und keine schleimbildenden Zellen gibt. Die Stäube werden phagozytiert und können ggf. eine Entzündungsreaktion mit Aktivierung von Elastase u.a. Proteasen auslösen. Wenn diese Enzymaktivität nicht adäquat durch Inhibitoren abgepuffert wird, folgt ein Abbau elastischer Fasern und anderer extrazellulärer Matrix. Bei Hustenstößen kommt es zu einer Ausstülpung wandgeschwächter Areale. Schließlich resultiert zusammen mit einem Strukturumbau eine Ektasie der terminalen Bronchiolen, während die weiter peripher gelegenen Alveolen noch erhalten sind sind. Man findet das zentroazcinäre Emphysem häufig in den Oberlappen. Es ist oft der Ausgangspunkt einer chronischen Bronchitis oder Bronchiolitis.

Für die Destruktion von Lungenparenchym ist der alpha1-Antitrypsin-Mangel besonderes wesentlich. Raucher sind von den Folgen dieser häufigen Erbkrankheit besonders betroffen. alpha1-Antitrypsin wird in der Leber gebildet. Wenn dieses Enzym aufgrund von Mutationen nicht sezerniert werden kann, wird es in den Hepatozyten abgelagert und induziert eine Zirrhose (siehe Allgemeine Pathologie: Alpha1-Antitrypsin-Mangel).

Das panazinäre oder panlobuläre Emphysem wird gleichfalls durch ein Ungleichgewicht von Proteasen und Proteaseinhibitoren begünstigt. Man findet diese Emphysemform wiederum häufig bei Rauchern. Anders als bei dem zentroacinären Emphysem spielen sich die Umbauvorgänge an der gesamten Alveolarwand ab und sind nicht unmittelbar mit der Ausbildung entzündlicher Infiltrate assoziiert.

Die klinischen Unterschiede zwischen den beiden Emphysemformen werden gut durch die Begriffe des “Pink Puffers” und des “Blue Bloaters” veranschaulicht: Der am panlobulären Emphysem Erkrankte ist dyspnoisch, weist keine Zyanose und keine Hyperkapnie auf (Typ 1 der repsiratrischen Insuffizienz) und zeigt im Thorax-Röntgenbild deutliche Zeichen einer Überblähung. Der Tod tritt bei diesem Pink Puffer meist in der respiratorischen Insuffizienz ein. Der Blue Bloater leidet überwiegend an einer Bronchiolitis und entwickelt ein zentroacinäres Emphysem. Aufgrund der Ventilationsstörung kommt es auch neben der Hypoxie zur Hyperkapnie und zu einer reaktiven Polyglobulie sowie Zyanose (Typ 2 der repsiratrischen Insuffizienz). Im Thorax-Röntgenbild zeigt der Blue Bloater eine vermehrte Gefäßzeichnung. Der Tod ereilt ihn durch Rechtsherzversagen.

Mit dem Begriff des Emphysems werden auch andere Formen teils lokalisierter Dilatationen von Lufträumen und pulmonaler Parenchymdefekte bezeichnet

Das Traktions- oder Narbenemphysem, auch als irreguläres Emphysem bezeichnet, bildet sich in der Umgebung von Narbenherden, z.B. Silikoseknötchen (Siehe: Allgemeine Pathologie; Staublungenerkrankungen: Silikose). In der Nähe von Narben kann es auch zu einem kompensatorischen bzw. Überdehnungsemphysem kommen. Für die senile Lungenüberdehnung mit Bildung subpleuraler Blasen ist der Begriff des bullösen Emphysems gebräuchlich. In diesem Zusammenhang wird auch der Begriff des chronisch-substanziellen Emphysems verwendet. Subpleurale Emphysemblasen können bei Überdruck, z.B. bei kräftigen Hustenstößen (Keuchhusten !), rupturieren und einen Spontanpneumothorax zur Folge haben oder ein interstitielles Emphysem bilden, dessen Folge dann zunächst ein Mediastinal- und schließlich ein im Kragenbereich zuerst auftretendes Hautemphysem mit Knistergeräuschen bei Betastung ist.

Chronische unspezifische Bronchitis

Die chronische Bronchitis führt zu einem erhöhten Strömungswiderstand in den großen Luftwegen

Nach der WHO-Definition liegt eine chronische Bronchitis vor, wenn Husten, Auswurf und vermehrte Schleimsekretion über jeweils 3 Monate in 2 aufeinander folgenden Jahren zu verzeichnen sind. Die chronische Bronchitis ist dementsprechend eine sehr häufige Erkrankung und betrifft Patienten in Gegenden mit starker Luftverschmutzung und, bevorzugt, Raucher. Das mikroskopische Bild ist variable und gekennzeichnet durch ein Schleimhautödem, durch eine Hypertrophie der Schleimhaut mit verstärkter Fältelung der Oberfläche, durch eine Becherzellhyperplasie und durch eine muskuläre Hypertrophie. Diese Faktoren können unterschiedlich stark und unabhängig voneinander ausgeprägt sein. Terminal geht die Erkrankung ggf. in eine Atrophie der Schleimhaut über.

Asthma bronchiale

Das Asthma bronchiale ist durch eine reversible Obstruktion kleiner Luftwege gekennzeichnet und beruht auf einer komplexen chronisch-entzündlichen Reaktion der Bronchialschleimhaut

Man kann dabei allergische von nicht allergisch bedingten Zuständen unterscheiden kann. Das allergische ausgelöste Asthma läßt sich durch Allergenkarenz bzw. Hyposensibilisierung behandeln, bei den nicht allergisch bedingten Asthmazuständen bleibt nur die symptomatische Therapie. Das mikroskopische Bild ist demjenigen der chronischen uncharakteristischen Bronchitis sehr ähnlich, zusätzlich treten eine deutliche Hyalinisierung und Verbreiterung der Basalmembran sowie unterschiedlich dichte Infiltrate aus eosinophilen Granulozyten auf. Im zytologischen Ausstrichpräparat kann man im Schleim bei Asthma bronchiale oft die sog. Curschmann’schen Spiralen und die aus den eosinophilen Granulozyten stammenden Charcot-Leyden’schen Kristalle nachweisen.

Ein Asthmaanfall kann durch Allergene, kalte Luft, Rauch u.a. direkt, aber auch indirekt z.B. durch Stress ausgelöst werden. Der Asthmaanfall ist ein u.U. lebensbedrohlicher Notfall. Durch die Konstriktion von Bronchiolen und die Massen zähen Schleims wird vor allem die Ausatmung behindert. Dadurch kommt es zu einer Überblähung der Lungen: die Lungen eines im Status asthmaticus Gestorbenen zeigen nach Eröffnung des Thorax eine Überlappung der Lungenränder über dem Mediastinum.

Bronchiektasie

Unter einer Bronchiektasie versteht man eine abnorme Ausweitung des Bronchialbaums. Bronchiektasen begünstigen Infektionen

Zwei Formen können unterschieden werden: sackförmige, lokalisierte Bronchiektasen und generalisierte, zylindrische Bronchiektasen. Bronchiektasen können auch in angeborener Form auftreten, sind aber meist erworben und finden sich insbesondere bei Rauchern. Durch die Ausweitung ist die Entleerung des Bronchialsekrets erschwert. Das retinierte Bronchialsekret begünstigt Infektionen. Bronchiektasen sind daher insbesondere bei Patienten mit Immundefekten ein klinisches Problem.

Bronchiektasen finden sich oft auch bei angeborenen Schleimhauterkrankungen wie der Mucoviszidose (Allgemeine Pathologie: Mukoviszidose: Lunge) mit abnormer Viscosität des Bronchialsekrets und beim Syndrom der ziliären Dyskinesie. Bei diesem Syndrom (Kartagener-Syndrom) sind die Zilienarchitektur und -funktion und daher die Sekretdrainage gestört. Ein Teil der Patienten weist einen Situs inversus auf. Andere Ursachen von Bronchiektasen können Obstruktionen proximal der Ektasie, z.B. durch Tumoren oder Fremdkörper, sein. Als ursächlich werden auch rezidivierende und persistierende Infekte angenommen, die die Bronchuswände schwächen. Ferner gibt es Bronchiektasien, die nicht eindeutig mit Infektionszuständen oder exogenen Noxen in Zusammenhang gebracht werden können (idiopathische Bronchiektasien).

Bronchiolitis obliterans

Die Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie (BOOP) ist eine in den Bronchioli angreifende Entzündung mit Epitheldestruktion und Bildung eines fibrinreichen Exsudates in den Bronchioli und den angrenzenden Alveolen. Durch Organisation des Exsudats entstehen Bindegewebspfröpfe, die aus den Bronchioli in die Alveolen hineinreichen. Ursächlich können u.a. verschiedene Medikamente sein.

Restriktive Lungenerkrankungen

Das wichtigste Merkmal restriktiver Lungenerkrankungen ist eine diffuse Schädigung der Alveolarwände (DAD)

Nach dem zeitlichen Verlauf der Symptomatik kann man akute und chronische restriktive Lungenerkrankungen unterscheiden. Gemeinsames Merkmal akuter restriktiver Lungenerkrankungen ist die diffuse Schädigung der Alveolarwände (DAD, diffuse alveolar damage).

ARDS, IRDS

Das Atemnotsyndrom des Erwachsenen (ARDS) ist eine akute restriktive Lungenerkrankung auf dem Boden einer diffusen Alveolarschädigung (DAD).

Als Prototyp akuter restriktiver Lungenschädigung gilt die Schocklunge (Atemnot-Syndrom des Erwachsenen, ARDS, adult respiratory distress syndrome). Die Schockreaktion verläuft in der Lunge in drei Phasen: Initial die Bildung eines proteinreichen hämorrhagischen alveolären Exsudats, sodann Ödem und Entzündung des Interstitiums und, drittens, Organisation des Exsudats mit Bildung eines faserreichen Narbengewebes.

Infant respiratory distress syndrome (IRDS)

Das Atemnotsyndom des Neugeborenen (IRDS; infant respiratory distress syndrome) ist eine restriktive Lungenerkrankung, die sich bei unreifen Neugeborenen infolge eines absoluten oder relativen Surfactantmangels bildet

Diffuser Alveolarschaden
Schocklunge

Durch die versuchte Belüftung entsteht eine Überdehnung der terminalen Bronchiolen, während die Kapillaren kollabiert bleiben. Ggf. treten sekundäre Schäden, z.B. durch Sauerstofftoxizität, hinzu. Sowohl beim ARDS als auch beim IRDS ist das führende histologisch Zeichen die Ausbildung sog. hyaliner Membranen. Unter hyalinen Membranen werden tapetenartig die Alveolen auskleidende, unterschiedlich dicke, PAS-positive (hoher Gehalt an Glykokonjugaten !) Niederschläge verstanden (Allgemeine Pathologie: Lunge: diffuser Alveolarschaden).

Nicht-infektiöse restriktive Lungenerkrankungen

Diesen Erkrankungen unterschiedlicher Ätiologie sind die Entzündung und Fibrose der Alveolarwände gemeinsam. Das Bild der Entzündung, die zelluläre Zusammensetzung und das Ausmaß der Mitbeteiligung von Alveolen sowie der zeitliche Verlauf der Erkrankung sind unterschiedlich. In vielen Fällen bleibt die Ätiologie ungeklärt (idiopathische interstitielle Pneumonie). Dementsprechend werden verschiedene Formen der nicht-infektiösen interstitiellen Pneumonie (IP) unterschieden: die gewöhnliche (usual IP, UIP), die gewöhnliche IP mit Bronchiolitis obliterans (BIP), die desquamative IP (DIP), die lymphozytäre IP (LIP), die Riesenzell-IP (giant cell IP, GIP) und, mit akutem Verlauf, die akute IP (AIP, Hamman-Rich-Syndrom).

In einem Teil der Fälle kann die Lungenerkrankung auf Immunreaktionen (Immunvaskulitis, allergische Alveolitis u.a.) oder auf exogene Noxen (z.B. Pneumokoniosen wie die Berylliose, exogen-allergische Reaktionen auf organische Stäube bzw. Inhalationsallergene, Medikamente wie Busulfan, Bestrahlung u.a.) zurückgeführt werden. In anderen Fällen ist die Lungenschädigung mit System- bzw. Autoimmunerkrankungen (rheumatoide Arthritis, Dermatomyositis, Sklerodermie, M. Bechterew, systemischer Lupus erythematosus u.a.) assoziiert.

Bei einige Systemerkrankungen wie der Sarkoidose und einigen Pneumokoniosen sind Granulome das charakteristische histologische Merkmal.

Die Sarkoidose äußert sich in einer granulomatösen Entzündung mit Fibrose innerhalb des Lungenparenchyms

Oft sind auch broncho- und pulmohiläre Lymphknoten betroffen, die dann aufgrund ihrer Vergrößerung eine Kompression von Bronchien verursachen können (siehe auch Lymphknoten bei Sarkoidose) .

Eine pulmonale Eosinophilie (sog. Eosinophilenpneumonie) findet man oft bei Pilzallergien, bei Medikamentenreaktionen, dem Churg-Strauss-Syndrom und, differentialdiagnostisch wichtig, bei Pneumozoonosen (z.B. bei einer Wurmpassage).

Bei anderen Syndromen ist das vorherrschende Bild das der diffusen pulmonalen Hämorrhagie (diffuse pulmonary hemorrhage, DPH), z.B. beim Goodpasture Syndrom, bei Nephropathien ohne immunologische Ursache, bei der idiopathische Lungensiderose und bei verschiedenen Vaskulitiden wie dem M. Wegener und dem Lupus erythematosus und bestimmten Medikamentenreaktionen. Das Goodpasture-Syndrom wird durch Autoantikörper gegen Basalmembran-Kollagen der Lunge und der Niere (Allgemeine Pathologie: Anti-Basalmembran-Glomerulonephritis) hervorgerufen.

Bei den Alveolar-Proteinosen kommt es zu einer intraalveolären Ablagerung hyaliner Massen stark PAS-positiv reagierender Glykoproteine. Die interstitelle Ablagerung von Amyloid kann ebenfalls eine restriktive Lungenerkrankung bewirken.

Chronische interstitielle Lungenerkrankungen sind durch eine Entzündung und Fibrose der Alveolarwände gekennzeichnet

Im Endstadium dieser Erkrankungen zeigt das Lungenparenchym oft eine Vernarbung und einen Umbau unter den Bildern der sog. Lungenzirrhose, der emphysematösen Lungensklerose bzw. der Wabenlunge (honeycomb-lung).

Das Endstadium der chronischen interstitiellen Lungenfibrose ist oft die Wabenlunge (honeycomb lung)

Pneumokoniosen

Pneumokoniosen sind respiratorische Erkrankungen, die durch Inhalation von anorganischen oder organischen Stäuben bedingt sind

Es handelt sich also um Berufs- und Umwelterkrankungen. Es kommt nach Art der Noxe zu einer restriktiven, einer obstruktiven oder einer kombinierten Schädigungsform.

Anthrakose

Mit zunehmendem Alter lagert sich in der Lunge Kohlenstaub (Anthrax) ein. Der Kohlenstaub stammt einerseits aus Verbrennungsabgasen des Straßenverkehrs, dem Hausbrand oder insbesondere auch aus dem Zigarettenrauch. Die Anthrakose ist vergleichsweise harmlos, da die Kohlenstaubpartikel meist chemisch inert sind. Sie werden von Makrophagen aufgenommen und transportiert, um dann im Lungengerüst oder in lymphatischem Gewebe ablagert zu werden. Durch die Ablagerung anthrakotischen Pigments werden auch häufig die Septen des Lungengerüsts nachgezeichnet und an der Pleura erkennbar. Sofern die Anthrakose mit einer Quarzstaubablagerung verbunden ist und damit Krankheitscharakter erhält, bezeichnet man sie als Anthrakosilikose.

Silikose

Die Silikose wird durch Inhalation quarzhaltiger Stäube verursacht

Silikose
Silikose

Diese Stäube werden in Makrophagen unter Bildung von Kieselsäure abgebaut. Dieser Prozess geht sehr langsam vor sich, so daß bei entsprechender chemischer-physikalischer Zusammensetzung die Stäube ggf.sehr lange erhalten bleiben. Kieselsäure ist für die Makrophagen toxisch, sie gehen an den Kristallen zugrunde und setzen kontinuierlich, inesondere aber beim Zelltod immer wieder von neuem eine Reihe von Mediatoren, Enzymen etc. frei, wobei jeweils eine Entzündungsreaktion mit starker Aktivierung ortsständiger Fibroblasten entsteht. Da die Makrophagen die Quarzkristalle ebenso wie den Kohlenstaub in bestimmten Arealen anreichern, verstärken sich diese Effekte, so daß sich im Lungenparenchym kleine Knötchen ausbilden, die sich – die entsprechende chemische Zusammensetzung der Stäube vorausgesetzt – progredient vergrößern können.

Es gibt in Abhängigkeit von der Menge und der physiko-chemischen Beschaffenheit der Stäube die leichte und die schwere (progrediente) Verlaufsform der Bergmannslunge

Aufgrund der Freisetzung von Enzymen findet man im Zentrum dieser Narbenknoten teilweise auch eine Erweichung (“erweichte Schwiele”). Abgesehen von der Destruktion des Lungenparenchyms innerhalb der kleinen knötchenförmigen Narben, spielen die Veränderungen des umgebenden Parenchyms im Sinne des Traktions- oder Narbenemphysems eine große Rolle (siehe Staublungenerkrankungen: Silikose). Entsprechend zahlreiche diffus verteilte Knötchen können daher eine schwere obstruktive Lungenerkrankung verursachen. Das Risiko, an einer aktiven Lungentuberkulose zu erkranken, ist bei SIlikosekranken stark erhöht.

Asbestose

Asbest verursacht einige wichtige Erkrankungen der Lunge und der Pleura. Eine Asbestose führt zu einer Lungenfibrose, die Fasern sind in der Lunge nachweisbar. Die Asbestexposition ist mit bestimmten malignen Tumoren, vor allem dem Pleuramesotheliom, verquickt

Die Verwendung von Asbest und entsprechend die berufliche Exposition gegenüber Asbest war bis vor kurzem weit verbreitet (Isolierungen, Bremsbeläge, Asbestzement). Zwei mineralische Formen des Asbest, weißer (Serpentin-) Asbest und Amphibolasbest können unterschieden werden, wobei zumeist längeren Fasern (> 10 mm) der Amphibolasbeste die längste Verweilzeit im Körper und die stärksten pathogenen Wirkungen haben. Dosis- und zeitabhängig erzeugen Asbeststäube eine Lungenfibrose. An der parietalen Pleura sind als Nebenbefund oft charakteristische plattenförmige hyaline Ablagerungen (sog. Pleuraplaques) zu finden, in denen aber keine Asbestnadeln abgelagert sind. Darüberhinaus wirken Fasern des Amphibolasbestes kanzerogen, da man nach Asbeststaubexposition eine erhöhte Inzidenz des malignen Mesothelioms an der Pleura, dem Perikard, dem Peritoneum und, neuerdings ebenfalls als Berufserkrankung anerkannt, des Bronchialkarzinoms und des Kehlkopfkarzinoms findet. In schweren Fällen können die Asbestnadeln bereits lichtmikroskopisch im Lungenparenchym auffallen (siehe Staublungenerkrankungen: Asbestose).

Pneumonien

Unter einer Pneumonie wird eine infektiöse Lungenentzündung verstanden. Normalerweise sind die tiefen Abschnitte des Lungengewebes steril. Eine Pneumonie tritt daher erst dann auf, wenn die Erreger entweder eine sehr hohe Infektiosität besitzen, also schon wenige Organismen eine Erkankung bewirken, bzw. die Widerstandskraft systemisch oder lokal herabgesetzt ist.

Eine infektiöse Entzündung und Verdichtung der Lunge wird als Pneumonie bezeichnet. Prädisponierende Faktoren für Pneumonien sind Schädigungen der Bronchialschleimhaut durch Virusinfektionen

Man kann die Pneumonien nach verschiedenen Gesichtspunkten unterteilen, die aus dem jeweiligen Blickwinkel durchaus sinnvoll sind. Zum einen kann man eine mikrobiologische Klassifikation vornehmen und dem Erreger entsprechend z.B. von einer Pneumokokken-, Haemophilus- oder Klebsiellen-Pneumonie, Influenza-Virus-, Pneumocystes carinii- oder Pilzpneumonie sprechen. Diese Einteilung ist insbesondere dann sinnvoll, wenn eine gezielte mikrobiologische Diagnostik und eine adäquate Therapie möglich sind. Andere Einteilungen richtet sich mehr nach klinischen und epidemiologischen Kriterien. So kann man nosokomiale von nicht nosokomialen Pneumonien trennen, da sich das Erregerspektum und dementsprechend die antibiotische Therapie deutlich voneinander unterscheiden. Unter diesen Gesichtspunkten kann man auch Pneumonien bei immunkompetenten von denjenigen bei immunsupprimierten Patienten abgrenzen, da bei letzteren opportunistische Infektionen öfter auftreten. Ferner kann man unter einer primären Pneumonie eine solche ohne einen Lungenvorschaden und unter einer sekundären Pneumonie eine Lungenentzündung auf dem Boden einer vorgeschädigten Lunge verstehen. Pneumonien, die unter besonderen Bedingungen und mit besonderem Verlauf auftreten, werden dann auch als atypische Pneumonien bezeichnet (z.B. die Psittakose-Pneumonie oder die Pneumocystes carinii-Pneumonie).

Nach dem zeitlichen Verlauf und dem Reaktionsmuster kann man die Pneumonien zunächst in akute und chronische Formen, dann nach dem anatomisch-pathologischen Bild in alveoläre und interstitielle Pneumonien, und die alveolären Pneumonien schließlich in die Lobärpneumonie und die Herdpneumonie einteilen. Ätiologisch oder epidemiologisch orientierte Pneumonie-Klassifikationen sind jedoch nicht ohne Weiteres auf pathologisch-anatomische Befunde zu übertragen, da nur wenige Erreger charakteristische morphologische Veränderungen bewirken.

Lobärpneumonie

Lobärpneumonie

Eine Lobärpneumonie tritt auf, wenn die Erreger die Alveolarräume so ausgedehnt und rasch befallen, daß sie erst vor anatomischen Grenzen (z.B. einem Lappenspalt) Halt machen

Die Kohn’schen Poren sind für die rasche Ausbreitung wesentlich. Die Lobärpneumonie setzt schlagartig mit Fieber, Schüttelfrost und Dyspnoe ein und ist in 50 – 85% der Fälle durch Pneumokokken verursacht. Da Pneumokokken antibiotischer Therapie gut zugänglich sind, findet man die Lobärpneumonie weitaus seltener als früher. Weitere Erreger von Lobärpneumonien sind Staphylococcus aureaus und Klebsielle pneumoniae. Die Lobärpneumonie ist überwiegend in Unterlappen lokalisiert, rechts häufiger als links. Bei Befall mehrerer Lappen können in den Lappen unterschiedliche Stadien der Erkrankung synchron auftreten.

Morphologisch sind 4 charakteristische Stadien der Lobärpneumoniezu zu unterscheiden:

1. Anschoppung (1. -2. Tag) (Fibrinös-eitrige Entzündung: Lobärpenumonie)

Das betroffene Lungengewebe ist schwer, blutreich, dunkelrot und verfestigt, der Luftgehalt ist vermindert. Perkutorisch findet man eine Dämpfung. Beim Einschneiden fließt eine trübe, zähflüssige oder auch schaumige Flüssigkeit ab. Das Sputum ist “pflaumenbrüh”-artig. Als Ausdruck einer Immunstörung kann ein Herpes labialis hinzutreten.

Mikroskopisch zeigt sich eine seröse Entzündung mit einweißreichem Exsudat in den Alveolen, wobei hier auch Pneumokokken oder auch andere Erreger gegebenenfalls nachweisbar sind. Die Kapillaren sind hyperämisch und prall gefüllt. Auf Grund bereits beginnender Kapillarschädigung kommt es zu einer Anreicherung des Exsudates mit Erythrozyten, wobei allerdings noch wenige Leukozyten, Makrophagen usw. vorhanden sind.

2. Rote Hepatisation (2.-3. Tag)

Jetzt findet man ein festes und brüchiges Lungengewebe mit dunkelroter Schnittfläche durch eine zunehmende Gerinnung. Die Schnittfläche ist trocken und durch Fibrinpfröpfe körnelig. Es tritt eine fibrinöse Begleitpleuritis auf. Mikroskopisch zeigt sich eine hämorrhagische Entzündung mit Zunahme der Fibrinexsudation und Ausbildung eines Netzwerkes von Fibrin innerhalb der Alveolen. Die Kapillaren sind weit und blutgestaut. Im Exsudat kommt es zunehmend zum Zerfall der Erythrozyten, die Infiltration mit Leukozyten und Makrophagen setzt ein.

3. Graue Hepatisation (4.-6. Tag)

Die Schnittfläche wird körnelig, grau, trocken und brüchig. Das Lungengewicht nimmt erheblich zu. Mikroskopisch findet man eine vorherrschend fibrinöse Entzündung mit einem dichten Fibrinnetz, das über die Kohn’schen Poren miteinander in Verbindung steht. Die Erythrozyten sind bereits weitgehend lysiert und man findet durch Öffnung der in den vorherigen Stadien verschlossenen Arteriolen eine massive Leukozytenimmigration. Es folgt eine Resorption des Fibrinnetzwerkes und eine zunehmende Anreicherung des Exsudats mit Makrophagen, dadurch erfolgt auch eine Volumenzunahme. In diesen Zeitraum fällt auch die Entwicklung typenspezifischer Antikörper gegen Pneumokokken.

4. Gelbe Hepatisation (7.-8. Tag)

Makroskopisch zeigt sich eine weniger körnelige Schnittfläche, vielmehr treten gelbliche, trüb-schmierige und später auch eitrige Massen auf, die dem Messer anhaften. Mikroskopisch findet man massenhaft Granulozyten (Eiter), durch deren Enzyme das Fibrinnetz verdaut wird. Die zerfallenen Leukozyten werden durch Makrophagen resorbiert, die auf Grund der Zunahme der Membranbestandteile einen Schaumzellcharakter entwickeln und dem Gewebe eine gelbliche Färbung vermitteln. Die Mikrozirkulation beginnt wieder einzusetzen. Gleichzeitig kommt es zu einer trüben Expektoration.

Die Lyse und Regeneration mit restitutio ad integrum dauert 4-8 Wochen und wird von Fieber eingeleitet, das Zeitgleich mit dem Auftreten typenspezifischer Pneumokokkenantikörper zusammenfällt. Man findet auskultatorisch ein Entfaltungsknistern, die Crepitatio redux.

Komplikationen

Wenn die Pneumonieresiduen 4 Wochen nach Entfieberung noch auftreten, spricht man von einer verzögerten Lyse und von einer chronischen Lobärpneumonie, wenn noch 6 Wochen nach Entfieberung Pneumonieresiduen erkennbar sind. Wenn die Lyse infolge eines Granulozytenmangels ausbleibt, dann folgt eine Organisation des Fibrinnetzwerkes durch ein Granulationsgewebe, das von den Bronchioli respiratorii den Ausgang nimmt. Dieses kann bereits im Stadium der grauen Hepatisation beginnen. Diese Lysestörungen kommen unter antibiotischer Therapie häufiger vor, weil hier ein relativer Leukozytenmangel vorliegt. Diese Karnifikation führt zu Vernarbungen und damit zu Sekundärkomplikationen. Begleiterscheinungen der Lobärpneumonie sind die serofibrinöse Pleuritis und, seltener, die eitrige Pleuritis mit Pleuraempyem. Da in etwa jedem achten Fall von Pneumokokken-Lobärpneumonie eine Bakteriämie durch die Blutkultur nachweisbar ist, können durch hämatogenen Streuung Meningitiden, und ggf. auch ulcerothrombotische Herzklappenentzündungen, Knochenmarks- und Gelenksentzündungen auftreten. In weniger als 10% der Fälle entstehen auf Grund einer eitrigen Einschmelzung Lungenabszesse. Die Lobärpneumonie wird bei etwa 1% der an einer Pneumonie Verstorbenen diagnostiziert. Die Mortalität ist altersabhängig und liegt bei über 60-jährigen bei über 20%.

Herdpneumonie

Abszedierende Bronchopneumonie
Abszedierende Bronchopneumonie

Die lobuläre oder Herdpneumonie tritt unter den Formen der Bronchiopneumonie (aerogen oder endobronchial), einer konfluierten Pneumonie, einer peribronchialen Herdpneumonie (Durchwanderungspneumonie) oder in Form einer septikopyämischen Herdpneumonie auf.

 

 

 

Eine Bronchopneumonie findet man, wenn Erreger die Bronchien befallen haben und sich auch auf die Alveolen ausbreiten

Im Gegensatz zur Lobärpneumonie ist die Bronchopneumonie (siehe: Abszedierende Bronchopneumonie) nicht selten und gehört heute zu den häufigsten Todesursachen. Makroskopisch findet man auf der Schnittfläche der Lunge multiple Herdbildungen, in deren Zentrum meist ein kleinerer Bronchus anzutreffen ist. Die für die Lobärpneumonie typischen Stadien können hier innerhalb kleiner Areale nebeneinander zeitgleich vorkommen. Man findet eine fibrinöse, teils auch fibrinös-eitrige Pleuritis. Bei Konfluenz mehrerer Herde kommt es oft zu Einschmelzungen (Abszessen). Diese Komplikation tritt bei verminderter Widerstandsfähigkeit des Organismus, bei Alkoholkrankheit, hohem Alter, Immunsuppression, Agranulozytose usw. vermehrt auf.

Nosokomiale Pneumonien werden meist durch gramnegative, nicht-nosokomiale Pneumonien werden häufig durch grampositive Bakterien verursacht

Im Vergleich zu den Lobärpneumonien findet man bei Herdpneumonien ein weitaus breiteres Erregerspektrum. Staphylokokken-Pneumonien sind typische nosokomiale Infektionen, die sich z.B. auf virale Luftwegsinfektionen aufpfropfen. Die Erreger werden aerogen übertragen und bewirken eine stark eitrige Entzündung, oft mit Abszessen, mit einem Begleitempyem und, bei subpleuraler Lage von Einschmelzungen, mit einem Pneumothorax.

Streptokokken breiten sich initial meist bronchogen-deszendierend nach Masern und Grippe-Infektionen aus und verteilen sich später lymphangisch in den Lungensepten. Dieses führen fast regelmäßig zu einer Mitbeteiligung der Pleura und zu Abszessen, deren Bildung durch bakterielle Enzyme wie Streptokinase und Hyaluronidase gefördert werden. Durch lokale Vernarbungen und Umbauvorgänge am Bronchialbau entstehen durch Streptokokken-Infektionen oft Bronchiektasen.

Die Friedländer-Pneumonie wird durch das gramnegative Stäbchenbakterium Klebsiella pneumoniae hervorgerufen. Man findet an den Lungen eine eine Herd- oder Lobärpneumonie mit viskös-schleimiger, fadenziehender Schnittfläche. In dem Exsudat ist das Bakterium oft in Massen nachweisbar.

Die Legionärskrankheit (Legionellose) wurde 1976 erstmals bei Teilnehmern eines Kongresses der American Legion in Philadelphia beobachtet. Diese Herdpneumonie wird durch Legionella pneumophila hervorgerufen, das sich aerogen z.B. über Klimaanlagen verbreitet. Die Infektion verläuft insbesondere bei immungeschwächten Individuen mit einer hohen Letalität.

Herdpneumonien durch gramnegative Erreger wie Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa und Salmonellen findet man häufig alsi sekundäre Pneumonien, vor allem bei nosokomialen Infektionen und bei Abwehrschwäche. Diese Pneumonien sind wegen der hohen Antibiotika-Resistenz einiger Erreger oft schwierig zu behandeln und haben eine hohe Letalität.

Als seltene Erreger von Herdpneumonien sind Meningokokken, Bacillus anthracis (Milzbrand-Pneumonie), Yersinia pestis (Pestpneumonie), Francisella tularensis (Hasenpest-Pneumonie) und Actinobacillus mallei (Rotzpneumonie) zu nennen. Besonders betroffen sind bestimmte Endemiegebiete (Pest) und Personen, die beruflichen Umgang mit Pferden (Rotz), Wolle und Fellen infizierter Tiere (Milzbrand) oder wildlebenden Kaninchen und Hasen (Tularämie) pflegen.

Sekundäre Pneumonien: Aspirationspneumonie

Eine Aspirationspneumonie wird durch eine chemische und infektiöse Schädigung der Lunge verursacht.

Die Aspirationspneumonie ist eine Sonderform, da hier chemische Noxen (saurer Magensaft, proteolytische Enzyme) und bakterielle Erreger zusammentreffen. Bei frischen Aspirationspneumonien durch Magensaft findet man auch postmortal eine weitere Einschmelzung des Gewebes durch die Enzym- und Säurewirkung. Die Aspiration von Mageninhalt kann ggf. geruchlich diagnostiziert werden, in späteren Stadien wird der olfaktorische Eindruck vom jauchigen Zerfall bestimmt. Das Erregerspektrum ist breit, und Mischhinfektionen sind häufig. Besonders gefährlich sind die hier möglichen Infektionen durch Anaerobier, die rasch progrediente gangräneszierende Infektonen hevorrufen.

Interstitielle Pneumonien

Erregerbedingte interstitielle Pneumonien sind hauptsächlich auf Mykoplasmen, Chlamydien, Rickettsien und Viren zurückzuführen und zeigen gewöhnlich eine akute Verlaufsform. Das klinische Bild ist meist das einer atypischen (also ungewöhnlichen) Pneumonie. Dieses gilt insbesondere auch für die bei Immunsupprimierten auftretenden Cytomegalovirus (CMV)-Pneumonie und die Pneumocystis carinii-Pneumonie (PcP). Die morphologischen Veränderungen sind mit Ausnahme bestimmter Virusinfektionen und der PcP meistens uncharakteristisch. Man findet zumeist neben Epithelschäden interstitielle lymphozytäre Infiltrate. Durch bakterielle Superinfektionen kann dieses Bild aber verschleiert werden.

Mykoplasmen, Chlamydien und Rickettsien sind intrazelluläre Bakterienformen. Mykoplasmen werden aerogen durch Kontakt mit Erkrankten übertragen und vermehrern sich im respiratorischen Epithel. Chlamydia ornithosis bzw. psittaci als Erreger der Ornithose-/Psittakose-Pneumonie werden von Vögeln (Papageien, Tauben, Enten, Wellensittichen u.a.) übertragen. Diese Erreger schädigen das Bronchialepithel und die Alveolardeckzellen. Coxiella burneti als Erreger des Q-Fiebers wird als Epizoonosen durch Insekten, aber auch aerogen und durch Genuß roher Milch übertragen. Die Lungen sind daher bei dieser Rickettsiose nur in einem Teil der Erkrankungsfälle in Form einer interstitiellen Pneumonie betroffen.

Virusinfektionen der Lunge führen zu einer Entzündung des Lungeninterstitiums

Viruspneumonien sind nicht nur auf die im eigentlichen Sinne pneumotropen Viren (Influenza-, Parainfluenza-, Newcastle disease-, RS-Viren) beschränkt, sondern finden sich auch im Sinne einer Begleitpneumonie bei anderen Virusinfektionen (Masern, Mumps, Varizellen, Adenoviren, CMV u.a.). Die Grippe-Pneumonie (Influenza) kann u.U. perakut und dann meist tödlich mit ausgedehnten alveolären Hämorrhagien verlaufen. Häufiger sind jedoch Influenza-Fälle, bei denen weniger der zytopathische Effekt der Virusinfektion als vielmehr die bakterielle Superinfektion verlaufsbestimmend ist. Einige Viruserkrankungen sind morphologisch (ggf. unter Beiziehung der Immunhistologie oder der in situ Hybridisierung zum Nachweis viraler Genprodukten in infizierten Zellen) diagnostizierbar, entweder weil die Virus-infizierten Zellen (Virozyten) eine besondere Form annehmen oder zytoplasmatische bzw. nukleäre Einschlußkörperchen aufweisen. Hierzu zählen die Masern-Pneumonie (Hechtsche Riesenzellen), die RS (respiratory syncytial) Virus-Pneumonie (zytoplasmatische Einschlüsse), die Adenovirus- und Varizellen-Pneumonien (Kerneinschlüsse in ein-bis- zweikernigen Riesenzellen) und die CMV-Pneumonie mit Bildung der pathognomonischen “Eulenaugenzellen” (siehe auch Pneumocystis carinii- und CMV-Pneumonie).

Immunsupprimierte Patienten entwickeln oft Pneumonien im Rahmen opportunistischer Infektionen

Eine überwiegend interstitelle Entzündungsreaktion verursacht, trotz intraalveolärer Lage seiner Kolonien, der opportunistische Erreger Pneumocystis carinii (siehe Pneumocystis carinii- und CMV-Pneumonie).

Pneumomykosen

Pilzinfektionen der Lunge rufen eine destruierende Entzündung hervor

Pilze können die Lunge vorwiegend in Form direkter Besiedelung (invasive und nicht-invasive Mykosen) und durch Allergie auf Pilzprodukte wie Sporen usw. (Mykoallergosen) schädigen. Pilze sind ganz überwiegend fakultativ pathogene bzw. opportunistische Keime, die nur bei herabgesetzter Immunabwehr lokale, aber auch – nach hämatogener Streuung – systemische und dann z.T. tödliche Infektionen (Pilzsepsis) verursachen können.

Die wichtigsten europäischen Pneumomykosen sind die Candidose, die Aspergillose (Aspergillus-Pneumonie) und die Kryptokokkose, die meist aerogen bzw. bronchogen, seltener hämatogen das Lungenparenchym erreichen. Candida- und Aspergillus-Arten bewirken Nekrosen der näheren Umgebung, die bei entsprechender Größe makroskopisch als zentral trockene und kittartige, gelbliche Herde auffallen. Von diesen Herden kann eine hämatogene Aussaat ihren Ausgang nehmen. An belüfteten Schleimhäuten können ggf. Sporenträger (Sporangien) ausgebildet werden. Neben den invasiven Mykosen durch die genannten Pilze sind insbesondere Aspergillen in der Lage, die Oberflächen präformierter Hohlräume (Bronchiektasen, Kavernen usw.) lokal nicht-invasiv zu besiedeln und dort Myzelien in Form eines Pilzballes (“Aspergillom”) auszubilden.

Pneumozoonosen

Die Lunge ist bei einigen Protozoonosen gelegentlich mitbetroffen, z.B. bei der Amöbiasis mit der möglichen Ausbildung von Lungenabszessen, bei der Toxoplasmose und der Leishmaniose (pulmonale Kala-Azar).

Die Lunge ist bei bestimmten Helminthosen eine Passagestation im Zuge der Larvenentwicklung einiger Würmer (z.B. bei Ascaris lumbricoides). Die Larven treten nach Vollendung ihres Lungen-typischen Entwicklungsschritts in das Bronchiallumen über, werden abgehustet und verschluckt. Die Lunge wird meist auf dem auf dem Blutwege, in einigen Fällen aber auch transpleural (z.B. bei Paragonimus westermani) erreicht. Bei der Zystizerkose und der Echnikokkose kann die Lunge endgültiger Absiedlungsort der Würmer bzw. ihrer Entwicklungsformen sein. Die Parasiten werden von oft dichten Infiltraten eosinophiler Granulozyten begleitet.

Tuberkulose

Tuberkulose
Tuberkulose

Die Immunreaktion auf Mykobakterien wird von der individuellen Abwehrlage und dem zeitlichen Verlauf bestimmt. Die initiale Mykobakterieninfektion der Lunge verursacht eine umschriebene Herdpneumonie, also eine exsudative Reaktion, meist im rechten Unterlappen. Die Granulozyten können den Mykobakterien jedoch nichts anhaben, diese vermehren sich in den Makrophagen. Da noch keine Abwehr aufgebaut ist, wandern die infizierten Makrophagen in den tributären Lymphknoten. Wenn jetzt die T-Zell-vermittelte Abwehr (Typ IV) einsetzt (Tuberkulin-Reaktion wird positiv !), kommt es an beiden Orten zu einer produktiven granulomatösen Reaktion (Lymphknoten-Tuberkulose). Es bildet sich der Ghon’sche Primärkomplex (Anton Ghon, Prag 1912), der im weiteren vernarbt (etwa 3 Monate), verkalkt (3 – 5 Jahre), verknöchert (10 Jahre) oder sogar versteinert (Jahrzehnte). Die Größe richtet sich nach den Ausmaßen der ursprünglichen Verkäsung. Bei Kindern ist der Lymphknotenherd oft größer als der Lungenherd, bei Erwachsenen ist dagegen der Lungenherd gewöhnlich größer als der Lymphknotenherd. In der Mehrzahl der Fälle ist die Primärinfektion mit der unkomplizierten Abheilung des Primärkomplexes beendet. Die Narben des Primärkomplexes können jedoch noch über Jahre hinweg lebensfähige Mykobakterien enthalten.

Je nach Abwehrlage und Virulenz des Erregers kann die Primärinfektionsperiode jedoch fortschreiten, wobei die Erkrankung vom Lungenherd, dem Lymphknotenherd oder von beiden ausgehen kann (progressive Tuberkulose). Aus dem Lungenherd kann die Infektion unter dem Bild einer exsudativen Entzündung zur Einschmelzung des Lungengewebes per continuitatem führen (Primärherdphthise). Es können sich eine Kaverne (“Primärkaverne”), die sich bei Anschluß an das Bronchialsystem “reinigt” (bronchogene Streuung, offene Lungentuberkulose!), oder eine Pleuritis exsudativa bilden. Aus dem Lymphknotenherd kann sich eine Hilus-Tuberkulose entwickeln, die ebenfalls per continuitatem als lymphonoduläre Perforationsphthise auf angrenzendes Lungenparenchym und die Pleura übergreifen kann. Bei geringer Virulenz bzw. geringer Bakterienlast induziert die hämatogene Frühstreuung apikale Herde in den Lungenoberlappen (Simon’sche Spitzenherde, Simon 1924). Bei hoher Virulenz bzw. hoher Erregerlast entsteht eine gerneralisierte Streuung mit Ausbildung hirsekorngroßer Granulome in potentiell allen Organen (Miliartuberkulose; milium = Hirsekorn). Aus der Miliartuberkulose können sich verschiedenartige Organtuberkulosen (z.B. “Kittniere” bei Urogenitaltuberkulose, basale Meningealtuberkulose, Knochentuberkulose usw.) bilden. Nach Abheilung dieser Herde kommt es auch hier zu einer Latenz der Erreger, die z.T. Jahrzehnte andauern kann.

Nach Ausheilung von Herden der Primärinfektionsperiode kann eine postprimäre Tuberkulose durch Reinfektion (Sekundärinfektion) eintreten, die bei guter Abwehr lokal durch eine granulomatöse Reaktion beantwortet wird. Die andere Möglichkeit ist eine Exazerbation der Herde der Primärinfektionsperiode aufgrund einer momentanen Abwehrschwäche (z.B. “Hungertuberkulose”). Es können bei verminderter Abwehr die genannten Lokalkomplikationen der Kavernenbildung, der kanalikulären Streuung und auch eine miliare Spätstreuung mit Organtuberkulosen entstehen, die entsprechend der Abwehrlage und der Virulenz der Erreger wiederum entweder vorwiegend exsudativ-käsig oder eher proliferativ-granulomatös verlaufen.

Tumoren

Der überwiegende Teil der primären Lungentumoren geht vom Epithel der Bronchien und Bronchiolen aus. In den größeren Bronchien können Papillome, meist in Form von Plattenepithelpapillomen, vorkommen. Sie unterscheiden sich nicht von denjenigen der oberen Atemwege (siehe unten). Von den peribronchialen Drüsen können Adenome ausgehen, deren morphologisches Spektrum dem der Speicheldrüsentumoren ähnlich ist. Der häufigste gutartige Tumor der Lunge ist das Hamartom, das auf eine Entwicklungsstörung des Bronchialsystems zurückgeführt wird und das sich aus unterschiedlichen Mischungen mesenchymaler und epithelialer Anteile zusammensetzt. Am häufigsten sind Hamartome mit größeren Anteilen von hyalinem Knorpel, sog. Chondrohamartome. Die meist gut umschriebenen Hamartome können sich radiologisch als Rundherd darstellen (Differentialdiagnose!). Mesenchymale Tumoren sind selten.

Die häufigsten malignen Lungentumoren sind sekundäre Tumoren, d.h. Metastasen.

Das Bronchialkarzinom (Lungenkarzinom) ist die weltweit am häufigsten zum Tode führende Organkrebserkrankung. Es werden weltweit jährlich etwa 1,3 Mio. Neuerkrankungen diagnostiziert, dabei sind ganz überwiegend Männer betroffen. Etwa 1 Mio. Menschen sterben jährlich am Lungenkarzinom. Die Inzidenz steigt weltweit, in den westlichen Ländern jetzt auch bei Frauen. Die 5-Jahres-Überlebensrate der Lungenkarzinome ist insgesamt gering.

Die Inzidenz des Bronchialkarzinoms korreliert – um etwa 20 Jahre versetzt – gut mit dem Anstieg des Zigarettenkonsums nach dem 2. Weltkrieg. Im Zigarettenrauch sind zahlreiche hochwirksame Karzinogene nachweisbar, darunter Benzpyren, aromatische Amine und Metallverbindungen. Das Lungenkrebsrisiko eines Zigarettenrauchers liegt bei chronischem Konsum von 10 Zigaretten pro Tag etwa 15-fach, bei 40 Zigaretten täglich etwa 60-fach über dem eines Nichtrauchers. Angesichts dieser Datenlage ist auch das sog. Passivrauchen als Risikofaktor einzustufen. Andere exogene Ursachen, darunter die allgemeine Luftverschmutzung in Großstädten, und berufliche Belastungen durch Asbest-, Metall- und Holzstäube, radioaktive Strahlung u.a. treten demgegenüber in der Bedeutung zurück. Letztere sind aber im Einzelfall unbedingt abzuklären (Meldepflicht!).

Bronchial- bzw. Lungenkarzinome sind mit Umweltfaktoren, insbesondere dem Zigarettenrauchen, eng assoziiert

Dem invasiven Karzinom gehen nicht invasive Vorstufen voraus, nämlich Basalzellhyperplasien und gering- bis hochgradige Dysplasien. Letztere gelten als fakultative bzw. obligate Präkanzerosen.

Nach ihrer Lokalisation in der Lunge bzw. im Bronchialbaum lassen sich periphere und zentrale Karzinome unterscheiden. Zentral gelegene Karzinome werden zwar meist eher symptomatisch als periphere, aufgrund der Lokalisation liegen sie aber oft doch schon in einem weiter fortgeschrittenen Tumorstadium vor (Ausdehnung in Richtung des Hilus und lymphoregionäre Metastasierung). Dementsprechend ist die Prognose zentraler Karzinome im allgemeinen eher schlechter als die der primär peripher gelegenen Karzinome.

Die Bronchialkarzinome können sich lokal per continuitatem, lymphogen, hämatogen und, bei Einbruch in die Pleurahöhle, kavitär ausbreiten.

Die lymphogene Ausbreitung im Interstitium kann zu einer schweren restriktiven Lungenfunktionsstörung mit Dyspnoe führen. Die subpleurale Lymphangiosis carcinomatosa bedingt oft einen Pleuraerguß, dem bei Einbruch des Tumors in die Pleurahöhle auch Tumorzellen beigemischt sein können. Pleuraergüsse sollten daher zytologisch untersucht werden! Die Verlegung des Bronchiallumens durch einen Tumor kann in der Peripherie zu Atelektasen führen und eine Pneumonie begünstigen.

Häufige initiale Symptome von Bronchialkarzinomen sind Husten, Giemen, Dyspnoe, Hämoptysen und Thoraxschmerzen. Die Tumorerkrankung liegt dann oft schon in einem fortgeschrittenen Stadium vor

Die Bronchialkarzinome können nach ihrem histologischen Bild in der Übersichtsfärbung in kleinzellige (SCLC, small cell lung carcinoma) und nicht-kleinzellige (NSCLC) Karzinome eingeteilt werden. Diese Unterteilung ist aufgrund der Unterschiede in der Behandlung eine für den Kliniker zur Orientierung wichtige Information.

Man unterscheidet vier histologische Typen von Lungenkarzinomen: das kleinzellige undifferenzierte Karzniom und die nicht-kleinzelligen Karzinome: Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom und großzelliges undifferenziertes Karzinom.
Der histologische Typ und das Ausmaß der Tumorausbreitung zum Zeitpunkt der Erstdiagnose (Stadium) sind wesentliche Prognoseparameter

Das kleinzellige undifferenzierte Bronchialkarzinom zeigt ein gleichmäßiges Bild kleiner Zellen mit relativ vergrößerten, hyperchromatischen Kernen. Die Kerne sind druckempfindlich und verschlieren leicht. Oft kann man daher in kleinen Gewebsproben die sichere Karzinomdiagnose erst mit Hilfe der Immunhistologie stellen. Immunhistologisch lassen sich dabei Zytokeratine und neuroendokrine Differenzierungsmarker, darunter Chromogranine und Neuron-spezifische Enolase (NSE) nachweisen. Erhöhte NSE-Spiegel sind dann oft auch im Serum zu finden. Das kleinzellige Karzinom ist somit ein hochmaligner neuroendokriner Tumor, der z.T. einer Radio- und Chemotherapie zugänglich ist.

Unter den nicht-kleinzelligen Karzinomen ist das Plattenepithelkarzinom der häufigste Typ. Plattenepithelkarzinome sind meist eine zentral lokalisiert und können verhornen. Gut differenzierte Tumoren wachsen langsamer und haben dann eine bessere Prognose. Adenokarzinome entstehen öfter in der Lungenperipherie. Aufgrund der Desmoplasie (d.h., der Fibrose) des Tumorstromas können diese Karzinome die oberhalb gelegene Pleura einziehen, so daß das Bild einer Narbe (“Narbenkarzinom”) entsteht. Adenokarzinome können, zumindest in einem kleinen Teil der Zellen, Schleim produzieren. Man unterscheidet auch hier hoch, mittelgradig und schlecht differenzierte Tumoren. Ein besonderer Typ des hochdifferenzierten Adenokarzinoms ist das bronchioloalveoläre Karzinom, das seinen Ausgang von Pneumozyten Typ II bzw. Clara-Zellen nimmt, die Alveolen tapetenartig auskleidet und initial unter dem Bild einer chronischen Pneumonie auftreten kann. In einem Teil der Adenokarzinome kann man die Expression von Surfactant als Tumormarker nachweisen. Das großzellige Lungenkarzinom zeigt konventionell-histologisch keine Differenzierung. Man kann aber in vielen großzelligen Tumoren ultrastrukturell oder mit Hilfe der Immunhistologie Zeichen einer plattenepithelailen, drüsigen oder neuroendokrinen Differenzierung Differenzierung erkennen. Bronchialkarzinome sind nicht immer eine streng getrennte Differenzierung in einen der vier histologischen Typen auf. Untersucht man größere Gewebsproben, z.B. am Operationspräparat, so kann man z.T. gemischte Differenzierungen finden.

In vielen Fällen machen Bronchialkarzinome bei kleinem Primärtumor anfänglich durch Metastasen auf sich aufmerksam. Durch den seit kürzerer Zeit verfügbaren immunhistologischen Nachweis des Kernproteins TTF-1 (thyroid transcription factor-1) können solche Fälle mit geringerem Aufwand also zuvor geklärt werden: TTF-1 findet man in Follikelepithelzellen der Schilddrüse, wo der Faktor die Expression des Thyreoglobulins steuert, und in Lungenepithelzellen, wo TTF-1 die Expression von Surfactantproteinen reguliert.

Ein besonders oft bei Bronchialkarzinomen, insbesondere bei Kleinzellern, zu beobachtendes Phänomen ist das der paraneoplastischen Symptome. Diese mittelbar auf den Tumor, also nicht auf lokales infiltrierendes Wachstum, zurückzuführenden und nicht-metastatischen Symptome findet man allerdings auch bei Plattenepithelkarzinomen und, seltener, bei den beiden anderen histologischen Typen des Bronchialkarzinoms. In einigen Fällen können die Symptome durch eine ektope Hormonproduktion seitens der Tumorzellen erklärt werden, so z.B. das sekundäre Cushing-Syndrom durch ACTH-Sekretion bei kleinzelligen Karzinomen oder die Hyperkalzämie durch Parathormonsekretion bei Plattenepithelkarzinomen.

Neben den hochmalignen neuroendokrinen Karzinomen kennt man neuroendokrine Tumoren geringeren Malignitätspotentials, die früher als Karzinoide bezeichnet wurden. Herde neuroendokriner Zellen ohne Zeichen invasiven Wachstums bezeichnet man als Tumorlets. Man nimmt an, daß aus diesen Herden klein- und großzellige neuroendokrine Karzinome entstehen können. Im Bronchus-assoziierten lymphatischen Gewebe (BALT) können Non-Hodgkin-Lymphome entstehen, die oft einen Phänotyp ähnlich den niedrig malignen Lymphomen der Magenschleimhaut aufweisen (Marginalzonenphänotyp). Diese BALT-Lymphome können in der Abgrenzung zu interstitiellen Pneumonien Probleme bieten.

Pleura, Mediastinum

Pleura

Pleuramesotheliom
Pleuramesotheliom
Pleuramesotheliom

Erkrankungen der Pleura können restriktive Lungenfunktionsstörungen nach sich ziehen. Am häufigsten sind Ausfüllungen des Pleuraspalts durch Transsudate, Exsudate (blutig, eitrig, chylös usw.) und Luft.

Ein Pneumothorax (Luft im Pleuraspalt) entsteht durch Traumata, iatrogen (Punktionen) oder durch spontane Pleuraeinrisse, z.B. bei bullösem Emphysem.

Die Pleuritis ist meist infektiös bedingt. Häufig tritt sie als Begleitpleuritis bei Pneumonie auf.

Die häufigsten Pleuratumoren sind Karzinommetastasen

Pleuramesotheliom
Pleuramesotheliom

Das maligne Mesotheliom ist einer der bösartigsten Tumoren und ist mit der Asbestexposition assoziiert.

 

 

 

 

Die Diagnose eines Mesothelioms begründet den Verdacht auf Vorliegen einer Berufserkrankung

Mediastinum

Die Mediastinitis ist eine lebensbedrohliche Erkrankung

Mediastinale Raumforderungen unterscheiden sich entsprechend der Lokalisation:

  • Superiores Kompartiment: Struma
  • Anteriores Kompartiment: Thymome, Keimzelltumoren, seröse Zysten
  • Inferiores Kompartiment: Zwerchfellhernien
  • Mittleres Kompartiment: vergrößerte Hiluslymphknoten
  • Posteriores Kompartiment: Aortenaneurysmata, neurogene Tumoren

Eine wichtige Differentialdiagnose vergrößerter Hiluslymphknoten ist, von Absiedelungen maligner Tumoren (Metastasen) abgesehen, die Sarkoidose (M. Boeck)

Obere Atemwege

Vorbemerkungen

Nase, Nasennebenhöhlen, Anteile des Pharynx, Larynx und Trachea bilden die oberen Atemwege. Die Nasennebenhöhlen kommunizierent mit den Nebenhöhlen, und der Nasopharynx ist über die Tuba Eustachii mit dem Mittelohr verbunden. Durch diese besonderen Lagebeziehungen erklären sich viele Symptome, die bei Erkrankungen der oberen Atemwege zu beobachten sind. Gleichfalls durch die anatomischen Beziehungen begünstigt werden der Übergriff von Erkrankungen der Zähne auf die Kieferhöhlen und der Übergriff von Erkrankungen der Nebenhöhlen auf die Augenhöhle und die Schädelhöhle. Am Dach der Nasenhaupthöhle findet sich das Haupt-Riechepithel, am Septum nasi das vomeronasale Organ, in dem gleichfalls olfaktorische Rezeptoren vorkommen. Von einigen Aralen abgesehen sind die oberen Atemwege von respiratorischen Zylinderepithel ausgekleidet. Mehrschichtiges Plattenepithel findet man im Naseneingang sowie in Anteilen des Phyrynx und des Larynx. Mechanische u.a. Belastungen können jedoch auch anderensorts zur (metaplastischen) Bildung von Plattenepithel führen.

Nase, Nasennebenhöhlen, Nasopharynx

Die Nasenhaut ist dem Licht besonders dauerhaft ausgesetzt und zeichnet sich durch einen Reichtum an Talgdrüsen aus. Viele dermatologische Erkrankungen manifestieren sich bevorzugt an der Nase. Die Nasenhaut ist darüber hinaus Prädilektionsort des Lupus erythematodes discoides und der Rosacea. Die Acne rosacea geht mit Teleangiektasien und Hyperplasie von Talgdrüsen einher und kann an der Nase zum Bild des Rhinophyms, der Kartoffelnase, führen. Diese Erkrankungen sowie das Basaliom als häufiger Tumor der Nasenhaut werden an anderer Stelle (Oral- und HNO-Pathologie) besprochen. Bei unzureichender Versorgung können Traumata eine Septumdeviation und damit eine Nasenatmungsbehinderung bewirken. Der Zusammenbruch des knorpeligen Nasengerüsts führt zur Sattelnase. Zu den funktionellen Störungen zählen neben der Atmungsbehinderung die Anosmie, die entweder obstruktiv oder sensineural (z.B. durch Hirntumoren, Pharynxtumoren, Esthesioneuroblastom u.a.) bedingt sein kann. Die häufigsten nasenbezogenen Symptome beziehen sich aber auf das Nasenbluten, die Epistaxis, und die Rhinitis. Prädilektionsort des Nasenblutens ist der Locus Kiesselbachi. Rezidiviertes Nasenbluten kann einerseits traumatische bedingt sein (Schlag oder hartnäckiges Nasenbohren), aber u.U. auch Hinweise auf eine systemische Gefäßerkrankung, Hypertomie oder eine hämorrhagische Diathese liefern.

Entzündungen

Viele Entzündungen der oberen Atemwege zeigen Gemeinsamkeiten, so daß diese am Besipiel der Rhinitis und Sinusitis besprochen werden sollen. Die akute infektiöse Entzündung respiratorischer Schleimhaut der Nase (Rhinitis), der Kieferhöhle (Sinusitis maxillaris), der Trachea und Bronchien (Tracheobronchitis) wird ganz überwiegend durch Viren, insbesondere Rhinoviren, ausgelöst. Als prädisponierende Faktoren werden Zirkulationsstörungen, die durch Austrocknung der Schleimhäute und Temperaturschwankunen ausgelöst werden, angenommen. Die virale Zellschädigung führt gegebenenfalls zur Nekrose und bereitet damit bakteriellen Superinfektionen den Weg.

Die akute Tracheobronchitis ist meist viral bedingt, bakterielle Superinfektionen sind häufig

Neben viralen gibt es auch weitaus seltenere primär bakterielle Infektionen, so die Diphtherie, ausgelöst durch Corynebacterium diphtheriae, die zu flächenhaften Nekrosen und heftiger exsudativer Reaktion führen. Das Exsudat bildet die charakteristischen Pseudomembranen, die im Gegensatz zu Membranen nicht ohne erneutes Aufreißen der Läsion und erneuter Exsudation von der Unterlage abgehoben werden können.

Die infektiöse Entzündung des respiratorischen Epithels zeichnet sich durch ein Th1-Muster der beteiligten Lymphozyten aus. Im Gegensatz dazu zeigt die allergische bzw. neurovaskuläre Entzündung ein entzündlichens Infiltrat mit erhöhtem Gehalt an Eosinophilen, Plasmazellen und Mastzellen und einem Th2-Muster der beteiligten T-Lymphozyten. Die Entzündung wird durch Allergene wie z.B. Pollen (Heuschnupfen), Hausstaub, Tierhaare u.a. ausgelöst.

Akute Schädigungen können auch durch inhalative Noxen, wie z. B. Rauchgase, Chlorgas u. a. ausgelöst werden, die flächenhafte Nekrosen des respiratorischen Epithels bewirken und durch Ödem an Engstellen (Larynx!) zu lebensbedrohlichen Situationen führen können.

Es lassen sich ein hyperplastischer und ein atrophischer Typ der chronischen Entzündung unterscheiden. Der hyperplastische Typ tritt vorwiegend bei allergischen Entzündungen auf. Charakteristisch sind eine Verdickung und Hyalinisierung der Basalmembran, eine mukoide Metaplasie der Drüsen, ein kräftiges Ödem sowie lymphoplasmazelluläre und eosinophile Infiltrate. Das Ödem führt zu lokalen Schwellungen, wobei an den Umschlagfalten durch Zugwirkungen Fibrosen im Stroma entstehen. Auf diese Weise kommt es zu einem fortschreitenden Umbau der Schleimhaut mit starker Polyposis, die zu Obstruktionen führen kann. Der atrophische Typ der chronischen Entzündung wird bei inhalativer Schädigung beobachtet. Wenn die Atrophie auch auf die ortsständigen Drüsenkomplexe übergreift, kann eine Sicca-Symptomatik (Schleimhautaustrocknung) die Folge sein. Bestimmte exogene Noxen, z. B. Kokain, bewirken eine Vasokonstriktion und können daher bei nasaler Applikation eine Septumperforation zur Folge haben.

Die Tuberkulose kann an der Nase zu ausgedehnten Nekrosen der Weichteile führen (Totenkopfgesicht). Das durch Klebsiella rhinoscleromatosis ausgelöste Rhinosklerom zeichnet sich durch zytoplasmatische Ansammlungen von Klebsiellen innerhalb schaumzelliger Makrophagen (Mikulicz-Zellen) aus. Beim Morbus Wegener ist bei vielen Patienten auch die Nasenschleimhaut betroffen.

Der M. Wegener ist eine nekrotisierende granulomatöse Vaskulitis der oberen Atemwege, der Lunge und der Niere mit Bildung von Autoantikörpern des Typs c-ANCA (anti-neutrophil cytoplasmatic antibodies, cytoplasmic)

Durch die mit Granulomen einhergehende Vaskultis entstehen Ulcera und Nekrosen. Solche Befunde sollten daher immer histologisch untersucht werden, gleichzeitig sollte der serologische Nachweis von c-ANCA geführt werden. Die Histologie ist allerdings nur beweisend, wenn auch die pathognomonischen Veränderungen, nämlich Granulome und Gefäßläsionen, auch tatsächlich enthalten sind.

Zu den Erbkrankheiten, die sich an der respiratorischen Schleimhaut manifestieren, zählt die Mukoviszidose, und die mukoziliäre Dyskinesie (Kartagener-Syndrom). Die Mukoviszidose ist auf Mutationen eines Chlorid-Ionenkanalproteins (CFTR) zurückzuführen. Es bildet sich eine zäher Schleim, der leicht superinfiziert. Im Gegensatz zur häufigen allergischen Sinusitis fehlen eosinophile Granulozyten. Eine Schleimabflußstörung liegt auch beim Kartagener-Syndrom vor. Hier beruht die Transportstörung nicht auf der Zusammensetzung des Schleims, sondern auf der Unbeweglichkeit der Zilien. Einige Patienten mit dem Kartagener-Syndrom zeigen einen Situs inversus.

Tumoren

Echte gutartige Tumoren der respiratorischen Schleimhaut sind vergleichsweise selten. Wichtig ist dabei das Papillom, das insbesondere als invertiertes Papillom die Umgebung, darunter auch den Knochen, destruieren kann. Das Papillomepithel ist in den meisten Fällen transitionalzellig differenziert, zeigt also nicht notwendigerweise ein respiratorisches Zylinderepithel entlang der Oberfläche. Herdförmig können auch Plattenepithelmetaplasien auftreten. Bei nicht vollständiger Resektion besteht eine hohe Rezidivneigung, insbesondere wenn stärkere Kernatypien vorliegen. Der häufigste Tumor innerhalb der oberen Atemwege ist jedoch das Plattenepithelkarzinom. Weitaus seltener sind Tumoren, die von den ortsständigen Drüsenkomplexen ausgehen und zumeist das Bild eines adenoid-zystischen Karzinoms aufweisen.

Ein besonderer Tumor des Nasenrachenraumes ist das juvenile Angiofibrom, das gefäßreich ist und leicht blutet.

Das undifferenzierte Nasopharynxkarzinom (NPC) ist ein in Südostasien häufiger Tumor, der eine besondere Morphologie und Ätiologie aufweist. Die Tumorzellgruppen liegen inselartig in einem lymphozytenreichen Stroma, weswegen diese Karzinome früher auch als “Lymphoepitheliome” bezeichnet wurden. Die undifferenzierten Nasopharynxkarzinome sind fast alle mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) assoziiert, wobei in diesen Tumoren (ebenso wie beim Morbus Hodgkin) eine besondere Form der latenten Infektion auftritt, die durch die Expression eines viralen Membranantigens (LMP-1, Latenzphasen-Membranprotein-1) charakterisiert ist.

Das undifferenzierte Nasopharynxkarzinom ist ein häufiger Tumor in Ostasien und ist mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) eng assoziiert

Dieses LMP1 bewirkt eine dauerhafte Stimulierung des TNF-Rezeptor-Signaltransduktionsweges, wodurch eine permanente Proliferationsstimulation ausgelöst wird. Das LMP1 bewirkt normalerweise als virales Fremdantigen eine zelluläre Immunreaktion, die zur Vernichtung der LMP1-positiven Zellen führt. Diese immunologische Reaktion ist bei den Nasopharynxkarzinom-Patienten offensichtlich ausgeschaltet oder wirkungslos, so daß sich in der Normalisierung der Immunreaktion mögliche Ansätze für eine Prävention und Therapie dieses Karzinoms ergeben könnten.

Larynx, Trachea

Aufgrund seiner besonderen Anatomie zeigt der Larynx einige spezielle Läsionen. Viele Veränderungen manifestieren sich bevorzugt an den Stimmlippen und verursachen dadurch eine Heiserkeit.Das allergische bzw. angioneurotische Ödem (Quincke-Ödem) sowie die akute toxische Laryngitis durch Reizgase können lebensbedrohliche Zustände durch Verschluss der Stimmritze bewirken. Eine gleichfalls gefährliche Komplikation der Infektion durch Hämophilus influenzae ist die akute Glottitis. Eine besondere Form der chronischen Schädigung ist das sog. Reincke-Ödem, bei dem das Stroma hyaline Ablagerungen und eine fibrinoide Vequellung und ggf. auch Blut und Blutungsresiduen zeigt. Häufige Befunde sind die sogenannten Schrei- oder Sängerknötchen, bei denen ein zum Teil verdicktes Plattenepithel oberhalb myxoid abgewandelter Stromaanteile vorliegt. Kleine Knötchen als Ursache einer Heiserkeit können auch durch einfache Zysten der ortständigen Drüsen darstellen. Das laryngeale Epithel ist öfter Sitz der Infektion mit humanen Papillomviren (HPV), meist der Typen 6 und 11. Ausdruck dieser Infektion können solitäre Papillome, aber auch rasenartige Papillomansammlungen (Papillomatose) sein.

Die chronische Laryngitis, insbesondere bei Rauchern, ist mit Epithelschäden assoziiert. Eine Reaktionsform auf derartige chronische Reize ist die Leukoplakie, die bei zusätzlichen geringgradigen Dysplasien eine fakultative, bei stärkergradigen Dysplasien bzw.einem Carcinoma in situ eine obligate Präkanzerose des invasiven Plattenepithelkarzinoms darstellt. Durch die Fixierung des Stimmbandes wird das Plattenepithelkarzinom der Glottisregion vergleichsweise früh auffällig und kann dann in einem weniger weit fortgeschrittenen Stadium operiert werden. Die selteneren supraglottischen und die noch selteneren subglottischen Plattenepithelcarcinome zeigen mehrheitlich jedoch eine schon weiter fortgeschrittene Kontinuitätsausdehnung, bevor sie die Stimmbänder erreichen und auf diese Weise symptomatisch werden. Die Prognose dieser Karzinome ist daher deutlich schlechter.

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