Oral- und HNO-Pathologie

  • Mundhöhle
  • Zähne und Zahnhalteapparat
  • Oropharynx
  • Speicheldrüsen
  • Nase, Nasennebenhöhlen, Nasopharynx
  • Larynx, Trachea

Mundhöhle

Anatomische Vorbemerkungen

Der Mundvorhof (Vestibulum oris) wird durch die Zahnreihe von der eigentlichen Mundhöhle (Cavum oris proprium) abgegrenzt. Den Abschluß nach dorsal bildet der Waldeyer’sche Rachenring einschließlich der Gaumen- und Rachentonsillen. Die Schleimhaut wird von mehrschichtigem Plattenepithel eingenommen, wobei die befestigte von der beweglichen Schleimhaut unterschieden wird. Die befestigte Schleimhaut enthält keine Submukosa, sondern liegt dem straffen Bindegewebse unmittelbar an (Zahnfleisch, harter Gaumen, Zungenrücken). Das Plattenepithel ist streckenweise kräftig verhornt, so u.a. am Zungenrücken.

Fehlbildungen

Lippen- und Gaumenspalten sind die häufigsten angeborenen Dysraphien (= Spaltfehlbildungen) des Mittelgesichts und der Mundhöhle.

Spaltbildungen in Lippen, Kiefer und Gaumen entstehen durch fehlende oder unvollständige Verschmelzung der globulären Prozesse mit der Maxilla. Infolge derartiger Spaltbildungen kommunizieren Nasenhöhlen und Mundhöhle. Die Lippenkiefer-Gaumenspalte ist mit einen vorzeitigen Verschluss der Koronar- und Lambdanähte assoziiert. Eine besonders schwere Form ist die kombinierte Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, die unbehandelt schwere Sprach- und Schluckstörungen nach sich zieht (“Wolfsrachen”).

Heterotopien können tumorartige Herdbildungen bewirken.

Diese für sich harmlosen und häufig auftretenden Veränderungen können differentialdiagnostisch problematisch sein. Zu den Heterotopien zählen Talgdrüsenkomplexe (Fordyce-Knötchen), die als gelbliche, granuläre Herde in der Wangenschleimhaut, am Mundboden usw. auftreten, aberrante bzw.hyperplastische kleine Speicheldrüsen an den Lippen (Cheilitis glandularis simplex), Dermoidzysten am Mundboden, die Ranula (zystische Ausläufer des Gangs einer Gl. sublingualis am Mundboden, siehe unten) sowie die Zungengrundstruma auf der Basis ektopen Schilddrüsengewebes entlang eines Ductus thyreoglossus, von dem sich auch die medianen Halszysten ableiten können. Eine weitere dysontogenetische Läsion sind laterale Halsfisteln und -zysten als Reste eines Kiemenganges (Branchiogene Zysten) mit Auskleidung durch Plattenepithel in Assoziation mit lymphatischem Gewebe.

Entzündungen: Infektionen

Entzündungen der gesamten Mundhöhle werden als Stomatitis bezeichnet. Entzündungen einzelner Anteile werden Cheilitis (Lippen), Gingivitis (Zahnfleisch), Parodontitis (Zahnhalteapparat), Glossitis (Zunge), bzw. Pareiitis (Wangenschleimhaut) genannt.

Infektionen der Lippen und der Mundhöhle sind vorwiegend durch Pilze (insbesondere Candida albicans) und Viren (insbesondere Herpes- und Coxsackieviren) bedingt. Die bakterielle Stomatitis ist in westlichen Ländern selten.

Diese Entzündungen treten oft bei Individuen mit erworbenen oder angeborenen Immundefekten, insbesondere dann auch bei schlechter Mundhygiene oder schlecht angepassten Prothesen. Die Gingivostomatitis herpetica wird vom Herpes-simplex-Virus Typ I (HSV-I) hervorgerufen und tritt zumeist bei kleinen Kindern bzw. Schulkindern auf. Man findet miteinander konfluierende, später rupturierende Vesikel, die kleine aphthöse und ulceröse Läsionen hinterlassen. Nach etwa zwei Wochen klingen die Symptome ab.Orale Candidiasis (Moniliasis) wird von Candida albicans hervorgerufen. Charakteristisch sind weißliche, abwischbare Beläge an Wangenschleimhaut, Zunge, Gaumen und Rachen. Unter Umständen können sich konfluierende Membranen bilden, die aus einem Gemengsel aus abgeschilfertem Epithel, Pilzelementen und entzündlichem Exsudat bestehen. Bei weiterer Ausdehnung der Erkrankung kann eine systematische Infektion die Folge sein.

Die Syphilis (Lues) kann in jedem Stadium die Mundschleimhaut betreffen. Im Primärstadium findet man den “harten Schanker”, später fleckige Läsionen an Wangenschleimhaut und Zunge und schließlich (Tertiärstadium) Gummata im harten oder weichen Gaumen. Das histologische Bild ist durch Entzündungsinfiltrate mit hohem Gehalt an Plasmazellen, vorwiegend um kleine und mittelgroße Gefäße, gekennzeichnet.

Nicht-infektiöse Entzündungen

Viele nicht-infektiöse Entzündungen der Mundhöhle sind autoaggressive Erkrankungen.

Beim Lichen ruber planus findet man ein saumförmiges Entzündungsinfiltrat unter dem Plattenepithel. Die Abgrenzung der basalen Epithelschichten zum Entzündungsinfiltart ist unscharf, stellenweise infiltrieren Lymphozyten die unteren Epithellagen und induzieren die Apoptose einzelner Keratinozyten. Die Diagnose wird histologisch gestellt. Ein makroskopischer Hinweis auf diese Erkrankung sind überkreuzende weisse Linien (Wickham’sche Zeichnung), hervorgerufen durch streifenförmige Verbreiterungen des Epithels.

Die aphthöse Stomatitis ist eine sehr schmerzhafte Erkrankung unklarer Ätiologie. Aphthen sind bis 5 m große Bläschen im PE, die nach Platzen gelb-weißer Ulcera unterschiedlicher Größe bilden. Diese Entzündung kann innerhalb von 2 Wochen abheilen, jedoch sind chronische Verläufe möglich. Die Ursache ist nicht bekannt. Aphthen findet man auch als Symptom des M. Behcet. Neben der Stomatitis kann man beim M. Behcet entzündliche Veränderungen am gesamten Gastrointestinaltrakt, der Uvea, der Gelenke und der Gefäße (so als Erythema nodosum und Thrombophlebitis) finden.

Blasenbildende Erkrankungen betreffen oft auch die Mundhöhle. Das bullöse Pemphigoid wird durch Autoantikörper gegen Basalmembranantigene ausgelöst; es kommt zu einer Ablösung der gesamten Epithelschicht. Beim Pemphigus vulgaris liegen Autoantikörper gegen Desmosomen des Epithels vor. Die Keratinozyten lösen sich voneinander ab; die basale Zellschicht bleibt an der Basalmembran haften.

Mitbeteiligung der Mundhöhle bei extraoralen Erkrankungen

Die Mundhöhle ist bei vielen primär extraoralen Erkrankungen mitbeteiligt.

Da die Mundhöhle mit vergleichsweise geringem Aufwand inspiziert werden kann, ist die Kenntnis dieser Beziehungen besonders wichtig (Tabelle “Orale Manifestationen systemischer Erkrankungen“).

Reaktive Veränderungen

Pigmentierungen der Lippen und der Wangenschleimhaut sind meist nicht-neoplastisch.

Ein häufiger Befund ist die sog. Amalgamtätowierung, bei der im Zahnfleich und Parodontium in Nachbarschaft zu diesem Füllmaterial schwarzes Metallpigment ablagert.

Tumorartige Läsionen

Tumorartige Knötchen der Mundschleimhaut und des Zahnfleischs sind häufige und meistens reaktive Veränderungen.

Bei mechanischer Irritation (schlechtsitzende Prothesen usw.) entstehen als sog. Reizfibrome polypöse fibroepitheliale Hyperplasien. Es handelt sich hierbei nicht um echte Neoplasien, insofern ist der Begriff “Fibrom” falsch. Sogenannte “Reizfibrome” können unter Umständen ulcerieren. Am Zahnfleich bezeichnet man diese Veränderungen als Epulis (Epulis granulomatosa). Die Epulis gigantocellularis (peripheres Riesenzellgranulom) ist eine Sonderform, die sich durch Auftreten mehrkerniger Riesenzellen auszeichnet. Die Epulitiden können breitbasig oder gestielt auftreten und zeigen eine gummiartige Konsistenz. Das sog. traumatische Neurom oder Amputationsneurom ist ein Hyperregenerat peripheren Nervengewebes nach Verletzung, meist mit einer Narbe assoziiert. Eine Gingiva-Hyperplasie ist meist medikamentös verursacht (insbesondere durch Dilantin) und zeigt histologisch das Bild kollagenreicher bindegewebiger Proliferate mit neu gebildeten Blutgefäßen unterhalb einer verbreiterten Plattenepithelschicht. In der Mehrzahl der Fälle ist diese Veränderung nach Absetzen des auslösenden Medikaments reversibel.

Eine Ranula ist eine unilaterale Zyste am Mundboden nahe des Frenulum linguae. Die Ranulae können in unterschiedlicher Größe vorkommen und werden entweder auf eine Sekretretention der Unterzungenspeicheldrüse (im Sinne einer Retentionsmukozele) oder auf einen dysontogenetischen Prozess (als Reste eine Schlundtasche) zurückgeführt.

Eine Mukozele ist eine gutartige Zystenbildung, vorwiegend entlang der Ausführungsgänge kleiner Speicheldrüsen, wobei echte Mukozelen (Retentions-Mukozelen) mit erhaltener epithelialer Auskleidung, und pseudozystische Mukozelen vom Extravasationstyp unterschieden werden können. Die Extravasations-Mukozelen werden von einem Entzündungsprodukt mit hohem Gehalt an schaumzelligen Makrophagen (Muziphagen) als Reaktion auf den in das Gewebe eingedrungenen Speichel begrenzt.

Tumoren

Abgesehen von Hämangiomen und Lymphangiom ist der Granularzell-Tumor einer der häufigsten gutartigen Tumoren der Zunge. Das darüber gelegene Plattenepithel ist häufig verdickt und hyperkeratotisch, so dass die eigentliche Läsion durch die reaktiven Veränderungen am Plattenepithel maskiert werden kann.

Weiße, fleckige Läsionen in der Mundhöhle und an der Gingiva (Leukoplakien) sind häufig und können u.U. Präkanzerosen darstellen (Leukoplakie mit Dysplasie).

Unter einer Leukoplakie wird der klinische Aspekt einer nicht wegwischbaren weißlichen Läsion der Schleimhaut, die keiner anderen Erkrankung zugeordnet werden kann, verstanden. Häufig sind Leukoplakien unter schlecht angepassten Prothesen oder bei Nikotinabusus (Pfeifenraucher, Tabakkauer). Flächenhafte Leukoplakien (z.B. der “Rauchergaumen”) werden auch Leukokeratosen genannt. Man kann dabei plane und- seltener – veruköse Leukoplakien unterscheiden. Eine Leukoplakie erweist sich histologisch als ein Areal verdickten Plattenepithels (Akanthose), oft mit normaler (Hyperkeratose) oder gar beschleunigter Verhornung. Diese Verhornungsstörung, bei der pyknotische Kernreste in der Hornschicht erhalten bleiben, bezeichnet man als Parakeratose. Solange keine Schichtungsanomalien und zelluläre bzw. nukleäre Atypien auftreten, handelt es sich um eine einfache Leukoplakie. Leukoplakien mit Dysplasie, also irregulärer Schichtung und Zell- bzw. Kernatypein bis hin zum Carcinoma in situ sind dagegen als Präkanzerosen einzuordnen. Dysplasien können sich auch in rötlichen Schleimhautherden (Erythroplakien) finden. Der Nachweis bzw. Ausschluß von Dysplasien kann nur histologisch geführt werden!

Die häufigsten malignen Tumoren der Mundhöhle, die Plattenepithelkarzinome, entstehen oft auf dem Boden von Epitheldysplasien. Wichtige Risikofaktoren sind Tabakkonsum, Alkoholmißbrauch und Papillomvirus-Infektionen.

Mundhöhlen-Karzinome machen zwischen 5 und 10 % aller malignen Tumoren aus. An Lippen, Zunge, Mundboden (und auch an den Tonsillen, im Larynx und im Ösophagus) sind Plattenepithel-Karzinome der häufigste Karzinomtyp. Plattenepithel-Karzinome der Zunge und des Larynx finden sich oft bei Rauchern, insbesondere bei Alkoholabusus. Tabakkauen prädestiniert zur Entwicklung von Plattenepithel-Karzinomen der Wangenschleimhaut. Plattenepithel-Karzinome der Lippen zeigen eine höchste Inzidenz bei Pfeiffenrauchern und bei chronischer Sonnenlichtexposition (Seeleute). In einem Teil der Karzinome, besonders der Tonsille und des Larynx, lassen sich Humane Papillomvirus (HPV)-Gensequenzen nachweisen. Initial fällt meist ein umschriebener, verhärteter Bezirk oder Knoten auf, der später ulceriert, an Größe zunimmt und am Rande eine blumenkohlartige Struktur aufweisen kann. Histologisch zeigen sich Dysplasien unterschiedlichen Schweregrades bis hin zum Carcinoma in situ in unmittelbarer Nachbarschaft zu invasiven Karzinomen. Auch deshalb werden solche Dysplasien als Vorläuferstadien angenommen. Das Carcinoma in situ zeigt sich durch Verlust der Schichtung, irreguläre Verhornung, Auftreten von Mitosen in unterschiedlicher Schichthöhe und deutliche zelluläre und nukleäre Pleomorphie auf. Die Basalmembran ist jedoch intakt und nicht durchbrochen. Infiltrierend wachsende Plattenepithel-Karzinome sind oft hornbildend. Die Prognose ist vom histologischen Typ, dem Differenzierungsgrad, der Primärlokalisation und dem Stadium (Invasionstiefe, lokoregionäre und systemische Metastasierung) abhängig. Mutifokale Tumoren ist nicht selten und gewöhnlich mit einer schlechteren Prognose assoziiert. Der initiale Metastasierungsweg verläuft über die Lymphbahnen zu den Halslymphknoten. Die Behandlung ist abhängig von der Primärlokalisation und der Größe des Tumors.

Zähne, Zahnhalteapparat

Die Mehrzahl der Zahnerkrankungen sind auf Ernährungsfaktoren und unzureichende Mundhygiene zurückzuführen. Plaques bilden den Boden für eine bakterielle Besiedelung. Durch Zucker begünstigte Säurebildung führt dann zur Arrosion der Zahnhartsubstanz, der Karies, mit fortschreitender Ausbreitung der Keime (initial Schmelzkaries, später Dentinkaries).

Die Karies ist die häufigste Zahnerkrankung. Komplikationen der Karies sind die Pulpitis und die apikale Parodontitis

Durch den Übergriff der Karies auf die Pulpahöhle kommt es zur (geschlossenen, ggf. sogar offenen) Pulpitis und weitere zur Ausbildung einer apikalen, ggf. abszedierenden Parodontitits (“apikales Granulom”). Durch Reste odontogenen Epithels, die sog. Malassez’schen Zellnester, kann die Einschmelzungshöhle epithelial ausgekleidet werden. Es entsteht eine radikuläre Zyste, die gewöhnlich von einem flachen Plattenepithel ausgkleidet wird. Das Epithel ist für Makromoleküle semipermeabel. Durch Osmose fließt Flüssigkeit in die Zyste ein. Eine einmal gebildete Zyste nimmt daher kontinuierlich an Größe zu und kann z.B. Zähne verdrängen oder zu Osteolysen führen.

Odontogene Zysten sind überwiegend entzündlich bedingt.

Die Plaquebildung am Zahnhals kann zur Bildung von Zahnfleischtaschen führen. Dabei schiebt sich Epithel zwischen Zahnhals und Zahnhalteapparat. Es kommt zur Parodontose und ggf. zur Parodontitis. Bei tiefer Ausdehnung der Taschen lockert sich der Zahn im Zahnfach. Bakterielle Besiedelung führt zur Zemetkaries am Zahnhals

Die Parodontose kann zu tiefen Entzündungen führen und endet unbehandelt mit dem Zahnverlust.

Beschränkt sich die Entzündung auf die unmittelbare Nachbarschaft des Zahns, so wird sie als marginale Parodontitis und bei Ausbreitung auf den gesamten Zahnhalteapparat als Parodontitis marginalis profunda (PMP) bezeichnet. Hiervon ausgehende Einschmelzungen können zur Bildung einer lateralen Zyste, die histologisch der radikulären Zyste gleicht, führen.

Neben den häufigen entzündlichen odontogenen Zysten kann eine Vielzahl dysontogentischer odontogener Zysten und nicht-odontogener Zysten unterschieden werden. Die häufigste Form dysontogenetischer odontogener Zysten ist die follikuläre Zyste, die sich aus dem Schmelzepithel herleitet und oberhalb eines nicht durchgebrochenen Zahns lokalisiert ist. Die Keratoyste (Primordialzyste) entsteht anstelle eines Zahns. Beim Gorlin-Goltz-Syndrom (Basalzell-Nävus-Syndrom) können multiple Keratozysten zusammen mit Basaliomen auftreten. Der zugrundeliegende Gendefekt (im Tumor-Suppressorgen “Patched”) ist bekannt.

Odontogene Tumoren, darunter das Ameloblastom, sind selten.

Das Ameloblastom ist ein lokal invasiver, jedoch nicht metastasierender Tumor des odontogenen Epithels. Aufgrund der hohen Rezidivneigung ist die vollständige Resektion erforderlich. Andere lokalisationstypische, seltene Tumoren sind das Osteom, das Zementom, und das Dentinom. Daneben können am Kiefer alle Formen von Knochentumoren auftreten.

Speicheldrüsen

Die großen Speicheldrüsen sind paarig angelegt und, in Korrelation mit der Länge des Ausführungsgangs, serös oder seromukös. Die kleinen Mund- und Lippenpeicheldrüsen sind unpaarig. Allen ist das histologische Baumuster der Zusammensetzung aus duktuloazinären Einheiten gemeinsam.Ein wichtiges histologisches Element sind die myoepithelialen Zellen, die kontraktile Eigenschaften haben. Das durchschnittliche Sekretionsvolumen umfaßt 1,5 l pro Tag.Neben. Elektrolyten, Enzymen usw. enthält der Speichel Immunglobuline, vor allem IgA.

Ein häufiges Symptom der Erkrankungen vor allem der großen Speicheldrüsen ist die Xerostomie (Mundtrockenheit) aufgrund Speichelmangels. Eine mangelnde oder atypische Zusammensetzung des Speichels und daraus folgende Entleeerungsstörungen (Dyschylie) begünstigen wechselseitig die Bildung von Steinen (Sialolithiasis) und Entzündungen (Sialadenitis) sowie die Keimaszension. Weitere Komplikationen sind Infektionen der Mundhöhle und die Karies. Eine gesteigerter Speichelfluß (Sialorrhoe) kommt u.a. bei Sialadenitis, nach Zahnextraktion, bei psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen (Parkinson, Schizophrenie, Epilepsie, Quecksilberintoxikation) vor.

Die Sialadenose ist eine nicht-entzündliche Erkrankung des Drüsenparenchyms im Zusammenhang mit endokrinen Störungen (insbesondere bei Hypophysen- und Schilddrüsenerkrankungen), bei Dystrophien (Lebererkrankungen, Hunger), bei neurogenen Störungen oder als Ausdruck von Medikamentennebenwirkungen (z. B. Langzeitbehandlung mit Isoproterenol). Die Sialadenose geht mit einer Vergrößerung der Drüsen einher. Das histologische Bild ist durch Myoepithel- und Azinuszellveränderungen gekennzeichnet.

Speichelsteine findet man in etwa 1% der Obduktionen. Am häufigsten treten Steine in der Gl. submandibularis auf (> 90%), in der Gl. parotis und, noch seltener, in der Gl. sublingualis. Die Steine bestehen vorwiegend aus Kalziumphosphat und -karbonat, das an einer organischen Matrix abgelagert wird. Ursachen einer Lithiasis sind metabolische Störungen (Hyperkalzämie, Diabetes, Gicht), Gangobstruktionen mit Sekretstau und das Auftreten partikulärer Kristallisationszentren, z.B. bei Entzündungen.

Die Sialolithiasis großer Speicheldrüsen führt zur Sialadenitis. Am häufigsten sind Steine in den Unterkieferspeicheldrüsen zu finden.

Durch den Speichelstau entstehen Schwellungen, ggf. auch Koliken. Langfristig kommt es zur chronischen Sialadenitis und zur Atrophie. Weitere Komplikationen sind die aszendierende eitrige Sialadenitis sowie Abszesse mit Bildung innerer oder äußerer Fisteln.

Entzündungen

Zumeist bakteriell und viral bedingte Entzündungen (Sialadenitis, Sialangitis) sind die häufigsten Speicheldrüsenerkrankungen. Die Infektionen kommen über eine kanalikuläre, hämatogene oder lymphogene Ausbreitung zustande. Die akute eitrige, oft auch abszedierende Sialadenitis wird meist durch Streptokokken und Staphylokokken ausgelöst. Die postoperative Parotitis, begünstigt durch Elektrolytverschiebungen und Wasserverlust, ist eine oft auch beidseitig auftretende besondere Verlaufsform. Oft sind auch kleine Speicheldrüsen als Komplikation einer Stomatitis betroffen.

Ein chronischer bzw. rezidivierender Verlauf der Entzündung führt zur Atrophie und Vernarbung. Eine Sonderform ist dabei der sog. Küttner-Tumor der Gl. submandibularis, bei dem die Entzündung mit Gangproliferationen einhergeht und die vernarbende Entzündung auf die Umgebung der Speicheldrüse übergreift, so daß ein derber, nicht verschieblicher Tumor entsteht. Eine weitere Sonderform ist die radiogene Sialadenitis, die bei entsprechender Dosis ebenfalls in eine Atrophie und Fibrose übergeht.

Unter den viralen Sialadenitiden ist die Parotitis epidemica (Mumps, Ziegenpeter) und die Zytomegalovirus (CMV)-Infektion zu nennen. Mumps ist eine Kinderkrankheit, die durch eine meist einseitige Schwellung der Gl. parotis auffällt und zu deren Fernkomplikationen u.a. die Ertaubung und die Orchitis bzw. Epididymitis zählen. Die Drüsen zeigen histologisch ein Ödem, lymphozytäre Infiltrate und Viruseinschlüsse in den Azinuszellen. Die Zytomegalie befällt Kleinkinder und rezidiviert bei Abwehrschwäche auch im Erwachsenenalter. Die von der Virusreplikation betroffenen Zellen schwellen und enthalten virale Kerneinschlüsse, es entstehen die pathognomonischen “Eulenaugenzellen”.

Die Speicheldrüsen sind bei verschiedenen granulomatösen Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen und Kollagenosen mit einbezogen. Das Sjögren-Syndrom geht mit einer lymphoplasmazellulären Infiltration und sog. lymphoepithelialen Läsionen der kleinen und großen Speicheldrüsen, oft auch der Tränendrüsen einher. Weiteres histologisches Merkmal sind myoepitheliale Proliferate (“myoepitheliale Sialadenitis”). Die reduzierte Serkretproduktion bewirkt die “Sicca”-Symptomatik. In seltenen Fällen geht aus den vom Sjögren-Syndrom betroffenen Speicheldrüsen ein niedrig malignes Lymphom des Schleimhaut-assoziierten lymphatischen Gewebes (MALT-Lymphom) hervor. Das Sjögren-Syndrom kann auch in Form einer symmetrischen beidseitigen Tränen- und Speicheldrüsenerkrankung auftreten und wird dann als Mikulicz-Krankheit bezeichnet. Der Begriff des Mikulicz-Syndroms ist in der Literatur jedoch ungenau definiert, da einige Autoren hierunter auch symmetrische Infiltrate von Leukosen und Lymphomen verstehen. Das Heerfordt-Syndrom ist durch Fieber, Uveitis und Parotisschwellung charakterisiert und gilt als Variante der Sarkoidose, da ein gleichartiges histologisches Bild mit Granulomen vom Sarkoidose-Typ auftritt.

Speicheldrüsen-Tumoren

Zysten als Tumor-artige Läsionen können an allen Speicheldrüsen auftreten. Am häufigsten findet man sie an den kleinen Speicheldrüsen, besonders der Lippen, wo sie bevorzugt durch Bißverletzungen entstehen. Echte Mukozelen (Retentions-Mukozelen) haben eine epitheliale Auskleidung, Extravasations-Mukozelen werden von einem Entzündungsprodukt mit hohem Gehalt an schaumzelligen Makrophagen (Muziphagen) begrenzt.

Echte Speicheldrüsentumoren machen etwa 0,5 bis 3 % aller Tumoren des Menschen aus. Mehrheitlich (etwa 80%) entstehen sie in der Gl. parotis. Die meisten Tumoren sind gutartig (benigne vierfach häufiger als maligne Tumoren). Speicheldrüsentumoren können auch von den kleinen Speicheldrüsen überall im Mund ausgehen und sind dort relativ öfter maligne (gutartig zu bösartig etwa 50 : 50). Die Kopfspeicheldrüsen verhalten sich also anders als das Pankreas, bei dem Karzinome wesentlich häufiger als benigne Tumoren vorkommen.

Speicheldrüsentumoren betreffen bevorzugt die Glandula parotis und andere große Speicheldrüsen und sind meist gutartig. Die Tumorgröße ist indirekt proportional zur Wahrscheinlichkeit der Malignität.

Maligne Tumoren der Speicheldrüsen sind selten und differentialdiagnostisch von besonderer Bedeutung an den kleinen Speicheldrüsen.

Der häufigste gutartige Tumor ist das pleomorphe Adenom (Parotis-Mischtumor). Dieser Tumor tritt im 4. bis 5. Lebensjahrzent auf, Frauen sind öfter als Männer betroffen. Pleomorphe Adenome sind gekapselt, oft von knorpelharter Konsistenz, gelappt und auf der Schnittfläche gelblich bis grau-weiss gefärbt. Histologisch bietet sich ein buntes und wechselhaftes Bild (daher der Name) von epithelialen und mesenchymalen Anteilen. Wird der Tumor unvollständig entfernt, so entstehen Rezidive im dann vernarbten Operationsgebiet, oft mit Schädigung des N. facialis. Die Transformation zu einem Karzinom ist eine nur seltene Komplikation.

Der zweithäufigste Speicheldrüsentumor ist das sog. Zystadenolymphom (Warthin-Tumor). Der Begriff Zystadenolymphom ist irreführend, denn es handelt sich um einen epithelialen Tumor in Begleitung von lymphatischen Gewebe, nicht dagegen um ein Lymphom. Makroskopisch handelt es sich um gut abgegrenzte Tumoren mit bräunlichem Zysteninhalt. Das histologische Bild aus multiplen Zysten mit Auskleidung durch ein papillär aufgeworfenes zweireihiges, eosinophiles Epithel mit darunterliegendem follikulär-hyperplastischen lymphatischen Gewbe ist so charakteristisch, daß dieser Tumor gerne bei Prüfungen gezeigt wird.

Die übrigen Adenome sind selten. Unter den bösartigen Speicheldrüsentumoren sind das Mukoepidermoidkarzinom (etwa 1/3 der Karzinome), Adenokarzinome ohne weitere Spezifizierung (20%), das Azinuszellkarzinom (20%), das adenoid-zystisches Karzinom (10%) und Plattenepithelkarzinome (5%) zu nennen.

Das Mukoepidermoidkarzinom zeigt ein buntes histologisch Bild aus plattenepithelial und drüsig-schleimbildend differenzierten Verbänden. Der Tumor wächst infiltrierend und metastasiert meist erst nach längerem Verlauf. Das Adenoidzystische Karzinom (alte Bezeichnung: Zylindrom) wächst diffus infiltrierend, ohne Kapsel und oft makroskopisch unerkennbar entlang von Nervenscheiden (perineurale Karzinose), so daß u.U. Nachresektionen erforderlich werden. Daher ist die Prognose auch abhängig von der Tumorlokalisation. Das histologische Bild ist von epithelialen Zellsträngen und siebartig durchlöcherten Zellverbänden bestimmt. In den Lücken wird PAS-positives Material, darunter Basalmembranbestandteile, abgelagert.

Speicheldrüsen können auch Ziel von Metastasen sein oder bei systemischen Tumorerkrankungen einbezogen werden. Primäre Speicheldrüsenlymphome (MALT-Lymphome) sind meistens B-Zell Lymphome niedriger Malignität. Speicheldrüsentumoren bei Kindern sind überwiegend Angiome, die sich meistens spontan zurückbilden, seltener Lymphangiome und Neurofibrome.

Oropharynx

Besonderes anatomisches Merkmal des Oropharynx ist der Reichtum an Mukosa-assoziiertem lymphatischen Gewebe (MALT) in Form des Waldeyer’schen Rachenrings. In den hier ausgebildeten Krypten kommt das Immunsystem mit Antigenen vor allem aus der Nahrung in Kontakt. Diese Auseinandersetzung führt zu oft zu Hyperplasien, die Schluckbeschwerden (Angina) verursachen können. Genügend virulente Erreger können in den Krypten akute, ggf. eitrige Entzündungen verursachen (sog. Kryptentonsillitis: auspressbare Eiterpfröpfe), die sich auf die übrigen Tonsillenanteile und die Umgebung ausbreiten können (Peritonsillarabszess).

Der Waldeyer’schen Rachenring ist bei vielen lokalen und systemischen Infektionen mitbeteiligt. Eine Vergrößerung der Gaumenmandeln infolge von Entzündungen ist häufig.

Eine chronische Entzündung, z. B. durch Aktinomyces-Besiedelung der Krypten, bewirkt eine Narbenbildung im Tonsillengerüst und an der Tonsillenbasis (vernarbende Tonsillits). Sonderformen der Tonsillitis sind die nekrotisierende Angina Plaut-Vincent, die Infektiöse Mononukleose als Ausdruck einer Primärinfektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV), die Maserntonsillitis mit Ausbildung charkteristischer mehrkerniger Virozyten (Warthin-Finkeldey’sche Riesenzellen) und schließlich die Diphtherie mit Bildung von Pseudomembranen.

Die wichtigsten Tumoren des Oropharynx sind die Karzinome und Lymphome der Tonsillen.

Bei Tonsillentumoren handelt es sich meist um Platten-epithelkarzinome, maligne Lymphome der Tonsillen sind seltener.

Die Risikofaktoren für Tonsillenkarzinome sind, wie für andere Plattenepithel-Karzinome der Kopf-Hals-Region und des Ösophagus auch, Nikotin, Alkohol und Papillomvirus-Infektionen .

Obere Atemwege

Vorbemerkungen

Nase, Nasennebenhöhlen, Anteile des Pharynx, Larynx und Trachea bilden die oberen Atemwege. Die Nasennebenhöhlen kommunizieren mit den Nebenhöhlen, und der Nasopharynx ist über die Tuba Eustachii mit dem Mittelohr verbunden. Durch diese besonderen Lagebeziehungen erklären sich viele Symptome, die bei Erkrankungen der oberen Atemwege zu beobachten sind. Gleichfalls durch die anatomischen Beziehungen begünstigt werden der Übergriff von Erkrankungen der Zähne auf die Kieferhöhlen und der Übergriff von Erkrankungen der Nebenhöhlen auf die Augenhöhle und die Schädelhöhle. Am Dach der Nasenhaupthöhle findet sich das Haupt-Riechepithel, am Septum nasi das vomeronasale Organ, in dem gleichfalls olfaktorische Rezeptoren vorkommen. Von einigen Aralen abgesehen sind die oberen Atemwege von respiratorischen Zylinderepithel ausgekleidet. Mehrschichtiges Plattenepithel findet man im Naseneingang sowie in Anteilen des Phyrynx und des Larynx. Mechanische u. a. Belastungen können jedoch auch anderenorts zur (metaplastischen) Bildung von Plattenepithel führen.

Nase, Nasennebenhöhlen, Nasopharynx

Die Nasenhaut ist dem Licht besonders dauerhaft ausgesetzt und zeichnet sich durch einen Reichtum an Talgdrüsen aus. Viele dermatologische Erkrankungen manifestieren sich bevorzugt an der Nase. Die Nasenhaut ist darüber hinaus Prädilektionsort des Lupus erythematodes discoides und der Rosacea. Die Acne rosacea geht mit Teleangiektasien und Hyperplasie von Talgdrüsen einher und kann an der Nase zum Bild des Rhinophyms, der Kartoffelnase, führen. Diese Erkrankungen sowie das Basaliom als häufiger Tumor der Nasenhaut werden an anderer Stelle (Thema 12) besprochen. Bei unzureichender Versorgung können Traumata eine Septumdeviation und damit eine Nasenatmungsbehinderung bewirken. Der Zusammenbruch des knorpeligen Nasengerüsts führt zur Sattelnase. Zu den funktionellen Störungen zählen neben der Atmungsbehinderung die Anosmie, die entweder obstruktiv oder sensineural (z.B. durch Hirntumoren, Pharynxtumoren, Esthesioneuroblastom u.a.) bedingt sein kann. Die häufigsten nasenbezogenen Symptome beziehen sich aber auf das Nasenbluten, die Epistaxis, und die Rhinitis. Prädilektionsort des Nasenblutens ist der Locus Kiesselbachi. Rezidiviertes Nasenbluten kann einerseits traumatische bedingt sein (Schlag oder hartnäckiges Nasenbohren), aber u. U. auch Hinweise auf eine systemische Gefäßerkrankung, Hypertonie oder eine hämorrhagische Diathese liefern.

Entzündungen

Viele Entzündungen der oberen Atemwege zeigen Gemeinsamkeiten, so dass diese am Beispiel der Rhinitis und Sinusitis besprochen werden sollen. Die akute infektiöse Entzündung respiratorischer Schleimhaut der Nase (Rhinitis), der Kieferhöhle (Sinusitis maxillaris), der Trachea und Bronchien (Tracheobronchitis) wird ganz überwiegend durch Viren, insbesondere Rhinoviren, ausgelöst. Als prädisponierende Faktoren werden Zirkulationsstörungen, die durch Austrocknung der Schleimhäute und Temperaturschwankugnen ausgelöst werden, angenommen. Die virale Zellschädigung führt gegebenenfalls zur Nekrose und bereitet damit bakteriellen Superinfektionen den Weg.

Die akute Tracheobronchitis ist meist viral bedingt, bakterielle Superinfektionen sind häufig.

Neben viralen gibt es auch weitaus seltenere primär bakterielle Infektionen, so die Diphtherie, ausgelöst durch Corynebacterium diphtheriae, die zu flächenhaften Nekrosen und heftiger exsudativer Reaktion führen. Das Exsudat bildet die charakteristischen Pseudomembranen, die im Gegensatz zu Membranen nicht ohne erneutes Aufreißen der Läsion und erneuter Exsudation von der Unterlage abgehoben werden können.

Die infektiöse Entzündung des respiratorischen Epithels zeichnet sich durch ein Th1-Muster der beteiligten Lymphozyten aus. Im Gegensatz dazu zeigt die allergische bzw. neurovaskuläre Entzündung ein entzündliches Infiltrat mit erhöhtem Gehalt an Eosinophilen, Plasmazellen und Mastzellen und einem Th2-Muster der beteiligten T-Lymphozyten. Die Entzündung wird durch Allergene wie z. B. Pollen (Heuschnupfen), Hausstaub, Tierhaare u. a. ausgelöst.

Akute Schädigungen können auch durch inhalative Noxen, wie z. B. Rauchgase, Chlorgas u. a. ausgelöst werden, die flächenhafte Nekrosen des respiratorischen Epithels bewirken und durch Ödem an Engstellen (Larynx!) zu lebensbedrohlichen Situationen führen können.

Es lassen sich ein hyperplastischer und ein atrophischer Typ der chronischen Entzündung unterscheiden. Der hyperplastische Typ tritt vorwiegend bei allergischen Entzündungen auf. Charakteristisch sind eine Verdickung und Hyalinisierung der Basalmembran, eine mukoide Metaplasie der Drüsen, ein kräftiges Ödem sowie lymphoplasmazelluläre und eosinophile Infiltrate. Das Ödem führt zu lokalen Schwellungen, wobei an den Umschlagfalten durch Zugwirkungen Fibrosen im Stroma entstehen. Auf diese Weise kommt es zu einem fortschreitenden Umbau der Schleimhaut mit starker Polyposis, die zu Obstruktionen führen kann. Der atrophische Typ der chronischen Entzündung wird bei inhalativer Schädigung beobachtet. Wenn die Atrophie auch auf die ortsständigen Drüsenkomplexe übergreift, kann eine Sicca-Symptomatik (Schleimhautaustrocknung) die Folge sein. Bestimmte exogene Noxen, z. B. Kokain, bewirken eine Vasokonstriktion und können daher bei nasaler Applikation eine Septumperforation zur Folge haben.

Die Tuberkulose kann an der Nase zu ausgedehnten Nekrosen der Weichteile führen (Totenkopfgesicht). Das durch Klebsiella rhinoscleromatosis ausgelöste Rhinosklerom zeichnet sich durch zytoplasmatische Ansammlungen von Klebsiellen innerhalb schaumzelliger Makrophagen (Mikulicz-Zellen) aus. Beim Morbus Wegener ist bei vielen Patienten auch die Nasenschleimhaut betroffen.

Der M. Wegener ist eine nekrotisierende granulomatöse Vaskulitis der oberen Atemwege, der Lunge und der Niere mit Bildung von Autoantikörpern des Typs c-ANCA (anti-neutrophil cytoplasmatic antibodies, cytoplasmic).

Durch die mit Granulomen einhergehende Vaskultis entstehen Ulcera und Nekrosen. Solche Befunde sollten daher immer histologisch untersucht werden, gleichzeitig sollte der serologische Nachweis von c-ANCA geführt werden. Die Histologie ist allerdings nur beweisend, wenn auch die pathognomonischen Veränderungen, nämlich Granulome und Gefäßläsionen, auch tatsächlich enthalten sind.

Zu den Erbkrankheiten, die sich an der respiratorischen Schleimhaut manifestieren, zählt die Mukoviszidose, und die mukoziliäre Dyskinesie (Kartagener-Syndrom). Die Mukoviszidose ist auf Mutationen eines Chlorid-Ionenkanalproteins (CFTR) zurückzuführen. Es bildet sich eine zäher Schleim, der leicht superinfiziert. Im Gegensatz zur häufigen allergischen Sinusitis fehlen eosinophile Granulozyten. Eine Schleimabflußstörung liegt auch beim Kartagener-Syndrom vor. Hier beruht die Transportstörung nicht auf der Zusammensetzung des Schleims, sondern auf der Unbeweglichkeit der Zilien. Einige Patienten mit dem Kartagener-Syndrom zeigen einen Situs inversus.

Tumoren

Echte gutartige Tumoren der respiratorischen Schleimhaut sind vergleichsweise selten. Wichtig ist dabei das Papillom, das insbesondere als invertiertes Papillom die Umgebung, darunter auch den Knochen, destruieren kann. Das Papillomepithel ist in den meisten Fällen transitionalzellig differenziert, zeigt also nicht notwendigerweise ein respiratorisches Zylinderepithel entlang der Oberfläche. Herdförmig können auch Plattenepithelmetaplasien auftreten. Bei nicht vollständiger Resektion besteht eine hohe Rezidivneigung, insbesondere wenn stärkere Kernatypien vorliegen. Der häufigste Tumor innerhalb der oberen Atemwege ist jedoch das Plattenepithelkarzinom. Weitaus seltener sind Tumoren, die von den ortsständigen Drüsenkomplexen ausgehen und zumeist das Bild eines adenoid-zystischen Karzinoms aufweisen.

Ein besonderer Tumor des Nasenrachenraumes ist das juvenile Angiofibrom, das gefäßreich ist und leicht blutet.

Das undifferenzierte Nasopharynxkarzinom (NPC) ist ein in Südostasien häufiger Tumor, der eine besondere Morphologie und Ätiologie aufweist. Die Tumorzellgruppen liegen inselartig in einem lymphozytenreichen Stroma, weswegen diese Karzinome früher auch als “Lymphoepitheliome” bezeichnet wurden. Die undifferenzierten Nasopharynxkarzinome sind fast alle mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) assoziiert, wobei in diesen Tumoren (ebenso wie beim Morbus Hodgkin) eine besondere Form der latenten Infektion auftritt, die durch die Expression eines viralen Membranantigens (LMP-1, Latenzphasen-Membranprotein-1) charakterisiert ist.

Das undifferenzierte Nasopharynxkarzinom ist ein häufiger Tumor in Ostasien und ist mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) eng assoziiert.

Dieses LMP1 bewirkt eine dauerhafte Stimulierung des TNF-Rezeptor-Signaltransduktionsweges, wodurch eine permanente Proliferationsstimulation ausgelöst wird. Das LMP1 bewirkt normalerweise als virales Fremdantigen eine zelluläre Immunreaktion, die zur Vernichtung der LMP1-positiven Zellen führt. Diese immunologische Reaktion ist bei den Nasopharynxkarzinom-Patienten offensichtlich ausgeschaltet oder wirkungslos, so dass sich in der Normalisierung der Immunreaktion mögliche Ansätze für eine Prävention und Therapie dieses Karzinoms ergeben könnten.

Larynx, Trachea

Aufgrund seiner besonderen Anatomie zeigt der Larynx einige spezielle Läsionen. Viele Veränderungen manifestieren sich bevorzugt an den Stimmlippen und verursachen dadurch eine Heiserkeit.Das allergische bzw. angioneurotische Ödem (Quincke-Ödem) sowie die akute toxische Laryngitis durch Reizgase können lebensbedrohliche Zustände durch Verschluss der Stimmritze bewirken. Eine gleichfalls gefährliche Komplikation der Infektion durch Hämophilus influenzae ist die akute Glottitis. Eine besondere Form der chronischen Schädigung ist das sog. Reincke-Ödem, bei dem das Stroma hyaline Ablagerungen und eine fibrinoide Vequellung und ggf. auch Blut und Blutungsresiduen zeigt. Häufige Befunde sind die sogenannten Schrei- oder Sängerknötchen, bei denen ein zum Teil verdicktes Plattenepithel oberhalb myxoid abgewandelter Stromaanteile vorliegt. Kleine Knötchen als Ursache einer Heiserkeit können auch durch einfache Zysten der ortständigen Drüsen darstellen. Das laryngeale Epithel ist öfter Sitz der Infektion mit humanen Papillomviren (HPV), meist der Typen 6 und 11. Ausdruck dieser Infektion können solitäre Papillome, aber auch rasenartige Papillomansammlungen (Papillomatose) sein.

Die chronische Laryngitis, insbesondere bei Rauchern, ist mit Epithelschäden assoziiert. Eine Reaktionsform auf derartige chronische Reize ist die Leukoplakie, die bei zusätzlichen geringgradigen Dysplasien eine fakultative, bei stärkergradigen Dysplasien bzw.einem Carcinoma in situ eine obligate Präkanzerose des invasiven Plattenepithelkarzinoms darstellt. Durch die Fixierung des Stimmbandes wird das Plattenepithelkarzinom der Glottisregion vergleichsweise früh auffällig und kann dann in einem weniger weit fortgeschrittenen Stadium operiert werden. Die selteneren supraglottischen und die noch selteneren subglottischen Plattenepithelcarcinome zeigen mehrheitlich jedoch eine schon weiter fortgeschrittene Kontinuitätsausdehnung, bevor sie die Stimmbänder erreichen und auf diese Weise symptomatisch werden. Die Prognose dieser Karzinome ist daher deutlich schlechter.

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